Réflexion autour de la chambre d’apaisement en hôpital de jour dans les services de pédopsychiatrie

En 2017, les nouvelles recommandations nous poussent à repenser l’isolement et la contention.

En pédopsychiatrie, la réflexion est souvent mise de côté, peu développée ou encore occultée. Pourtant la souffrance psychique des enfants est bel et bien présente. L’impuissance liée à des dispositifs inaboutis ou seulement à visée de mise à l’écart, met en difficulté les équipes soignantes et ne permet pas de proposer un soin satisfaisant. C’est dans une dynamique d’innovation et d’optimisation des outils existants que nous avons réfléchi à une nouvelle chambre d’apaisement.

Les objectifs sont donc une protection du groupe et de l’enfant, ainsi qu’une diminution de la tension interne propice à l’échange verbal. La pièce doit donc respecter des mesures de sécurité mais aussi proposer des dispositifs actifs de soins.

Actuellement, la salle d’apaisement est une pièce vide, avec deux matelas au sol, un système de chauffage protégé et une fenêtre sécurisée. Il est possible de fermer la porte à clé visant essentiellement à la mise à l’écart de l’enfant tout en assurant sa sécurité et celle des autres enfants comme des adultes. Cette présentation spartiate encourage les soignants à n’utiliser cette pièce qu’en dernier recours et donc ne pas toujours prendre en compte la crise dès les prémices. Si la dimension soignante était mieux prise en compte, ne serait-il pas possible de diminuer l’intensité des crises ou encore de les anticiper par une prise en charge plus précoce ?

C’est à travers une réflexion collégiale menée sur plusieurs mois que nous avons pu dégager un projet de chambre d’apaisement. S’en est suivi un questionnaire qui a été rempli par les enfants (10 garçons et 7 filles) à l’aide des infirmières du service, permettant de reconsidérer notre avancée.

Tout d’abord il est à noter que 88 % des enfants sont favorables à un changement ou une modernisation de la chambre d’apaisement. La pièce se situait jusqu’à présent au fond du service, il est désormais envisagé d’en diminuer la symbolique excluante en la mettant dans une position plus centrale (64 % des enfants favorables). On envisage d’y installer du mobilier sécurisé (lit, fauteuils) permettant de choisir la position assise, favorisant un échange verbal avec le soignant, ou couchée.

Un repère temporel, type horloge, paraît indispensable. Ces éléments répondent à un minimum de confort et de sécurité et 76 % des enfants se sont montrés favorables à leur installation.

D’un point de vue thérapeutique, la couleur des murs est discutée avec une préférence pour le bleu (23 %) ainsi que l’installation de boudins muraux (dispositifs souples et mous) permettant d’extérioriser une agressivité non canalisable par la parole. Un dispositif sonore intra-mural est envisagé avec des musiques à tendances méditatives et favorisants l’apaisement.

L’aromathérapie est aussi en cours de discussion et actuellement déjà utilisée dans certaines structures.

Associé à l’ambiance musicale (88 % des enfants favorables), un dispositif lumineux (LED bleues) basé sur la cohérence cardiaque pourrait permettre de diminuer la tension interne. Il a aussi été observé la tendance des enfants à chercher à se recouvrir, à s’enrouler dans ce qu’ils ont à leur disposition, il est donc évoqué de lourdes et grosses peluches aux coutures sécurisées faisant écho aux couvertures lestées. L’aromathérapie est aussi en cours de discussion et actuellement déjà utilisée dans certaines structures.

Les nouvelles recommandations considèrent la fermeture de la porte comme un isolement, celle-ci sera donc proscrite et si elle est nécessaire, l’enfant sera conduit dans une chambre de « protection », communément appelé chambre d’isolement.

La mise en place d’une chambre d’apaisement de ce type, nécessite une évaluation progressive et échelonnée des dispositifs pour en voir les bénéfices et les risques. La diversité des profils pathologiques des enfants accueillis à l’hôpital de jour nécessite une adaptation du lieu en fonction des troubles, certains ayant besoin de temps courts et répétés, d’autres de temps d’apaisement plus longs.

Il faut aussi prendre en compte le fait que ce dispositif pourrait conduire à une recherche de bénéfices secondaires et à une possibilité de ne pas se confronter au groupe, problématique récurrente de certains enfants de l’hôpital de jour. C’est pourquoi l’utilisation doit être protocolisée par le médecin en charge de l’enfant. Ce projet de chambre d’apaisement se dessine comme une réelle alternative à l’isolement, offrant à l’enfant un espace chaleureux qu’il peut investir positivement.

Les états de crise en hôpital de jour sont malheureusement très fréquents et mettent en danger les enfants ainsi que les soignants parfois avec une dangerosité immédiate. L’erreur serait de répondre avec violence à la violence, être excluant, punitif, ou encore de banaliser faute de moyens ou de solutions. Notre devoir est de mettre des limites supportables et soignantes dans des situations parfois extrêmes. Le tabou que peut susciter ces situations ne doit pas ostraciser des questions essentielles pour tous.

M. GAUTHIER, S. MIELE, N. LECAVELIER, et toute l’équipe de l’HDJ intersectoriel du CHU de St Etienne

Recommandations HAS de février 2017 « Isolement et contention en psychiatrie générale »

Placement du patient à visée de protection, lors d’une phase critique de sa prise en charge thérapeutique, dans un espace dont il ne peut sortir librement et qui est séparé des autres patients. Tout isolement ne peut se faire que dans un lieu dédié et adapté.

L’isolement est une mesure limitée dans le temps, sur décision d’un psychiatre, conformément à la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, dans le cadre d’une démarche thérapeutique, après concertation pluri-professionnelle, qui impose la prescription d’une surveillance et d’un accompagnement intensifs.

L’utilisation de l’isolement représente un processus complexe, de dernier recours, justifié par une situation clinique.

L’isolement est indiqué en dernier recours, pour une durée limitée, et uniquement de manière adaptée, nécessaire, et proportionnée au risque, après une évaluation du patient.

Seuls les patients faisant l’objet de soins psychiatriques sans consentement peuvent être isolés.

L’isolement est réalisé sur décision d’un psychiatre, d’emblée ou secondairement.

Un entretien et un examen médical sont réalisés au moment de l’isolement.

Une fiche particulière de prescription du suivi de la décision doit être présente dans le dossier du patient.

À l’initiation de la mesure, l’indication est limitée à 12 heures. Si l’état de santé le nécessite, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées dans les 12 heures. En cas de prolongation, la décision et la fiche de prescription doivent être renouvelées toutes les 24 heures. Les isolements de plus de 48 heures doivent être exceptionnels.

Le patient bénéficie au minimum de deux visites médicales par 24 heures.

Il est indispensable, au moment de la mise en place de la mesure d’isolement, de donner au patient des explications claires concernant les raisons de l’isolement et les critères permettant sa levée.

La mise en place d’une mesure d’isolement doit être effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins.

La mesure d’isolement est faite dans un espace prévu et dédié à cet effet afin de procurer un environnement soignant et sécurisé, notamment sur le plan architectural.

L’isolement doit être levé, sur décision médicale, dès que son maintien n’est plus cliniquement justifié.

Après la sortie d’isolement, il est proposé au patient de reprendre l’épisode avec les membres de l’équipe.

Cela donne lieu à une analyse clinique tracée dans le dossier du patient.

À l’issue d’une mesure d’isolement, un temps de reprise en équipe pluriprofessionnelle doit avoir lieu.

Chaque mesure d’isolement doit être enregistrée dans un registre en préservant l’anonymat du patient. Ce registre mentionne le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure, sa durée et le nom des professionnels de santé ayant surveillé le patient.

Il est souhaitable d’aménager des espaces d’apaisement dans les unités de soins, lieu dont la porte n’est pas fermée à clé et conçu pour procurer un espace de faible stimulation afin de permettre une diminution de la tension interne d’un patient.

Source https://www.has-sante.fr