De la relation que le médecin entretient avec la parole de son patient

Le garçon ne semblait pas en proie à un conflit entre sa conscience morale et ses désirs, mais semblait souffrir du rejet le plus intense du fonctionnement de son corps vivant. De sa parole, se révélait une expérience intime d’étrangeté à son corps vivant. Ayant un discours opératoire, purifié de ses affects, de ses désirs, de ses envies, de sa spontanéité, la parole du garçon semblait piégée par la langue médicale. Chaque symptôme que le garçon faisait peser sur lui, selon une nosographie scientifique, semblait être une tentative de s’auto-accabler d’une faute morale irréparable, ou d’un sentiment d’échec définitif (« Je souffre de TOC, de trouble du comportement alimentaire, de paranoïa »). Pourtant doué d’une remarquable intelligence, le jeune homme luttait contre ses besoins, ses plaisirs, ses désirs ; il luttait contre la faim et le sommeil en dépit d’un amaigrissement et d’un état d’asthénie importants.

Dans l’intimité de l’écoute de sa parole, dans la reconnaissance du sujet inconscient, je tentais, à partir des éléments de discours du patient, de reconstruire rationnellement un fantasme. La scène de son drame existentiel se tenait au domicile parental, dans une relation passionnelle à sa mère.

La langue médicale, la nosographie scientifique, m’amenait à dire publiquement à mes confrères qui coopéraient aux soins que le garçon souffrait d’anorexie mentale, d’un trouble du comportement alimentaire. Sans que je puisse tout d’abord l’expliquer, je constatais que ce terme de trouble du comportement venait contrarier le regard que je portais à la problématique psychiatrique de mon patient. Au cours de réflexions successives, je réalisais progressivement que ce qui me déconcertait dans mon attribution du diagnostic de trouble du comportement à ce jeune homme était intimement lié à la problématique psychiatrique du garçon anorexique. Le concept de trouble du comportement se référait à une vision scientifique cartésienne de la pathologie psychiatrique, c’est-àdire une vision qui tente de désunir le corps de l’esprit, l’imaginaire de la raison, l’animisme (pensée magique ou pensée sauvage) du bon sens [2]. Cette perspective scientifique tend à nier l’être (existence) au profit de l’étant (ce qui est, M. HEIDEGGER, [6]).

Ainsi, non sans un certain embarras, je réalisais que la langue médicale et le discours scientifique cartésien, confortaient, malgré eux, le refus du garçon anorexique1 pubère d’éprouver l’expérience d’existence (expérience d’être). En le nourrissant d’une définition morbide de ce qu’il est pour la Science (étants pour la Science : anorexique, impulsif, dépressif, anxieux, etc.), la sémiologie médicale scientifique venait appuyer son refus d’exister (être). La langue médicale confortait le refus du garçon anorexique pubère d’exister au monde, dans le rejet du corps vivant, en faisant taire la parole du patient, source sinueuse des complexités singulières du désir (du sujet). Alors, je fus épris de la plus vive conviction que ce garçon anorexique pubère souffrait d’une pathologie psychiatrique qui – bien que décrite depuis plusieurs siècles (MORTON [1]) – était spécifique de notre temps, de notre société, du rapport que la science entretient aujourd’hui avec le corps (malade ou vivant), ou du rapport de la science à l’image idéale du corps, c’est-à-dire à la norme (le diktat de l’image est quasi systématiquement évoqué par les adolescentes anorexiques). Je me suis posé la question : qu’estce qui dans notre société pouvait générer un tel refus du fonctionnement du corps vivant, un tel refus de l’expérience d’existence ?

Conclusion

Si la parole2 renseigne sur l’expérience existentielle singulière, intime, privée, comment rendre intelligible le travail d’écoute de la parole, dans une langue scientifique médicale, collective et publique ?

Pouvons-nous continuer de méconnaître le sujet existentiel et inconscient véhiculé par la parole du patient, sous prétexte qu’il altère notre définition de la science (cartésienne), dont la raison même résulte de la désunion la plus catégorique du corps et de l’esprit ?

La science3 contemporaine plus que jamais permet de mettre à nu ce que l’homme est (selon différents codes : biologiques, médicaux, moraux, relatifs au bon sens), tout en méconnaissant son expérience singulière d’être au monde. En lui exhibant ce qu’il est (pour la psychiatrie, pour la médecine, pour la biologie, pour la morale, au nom du bon sens), la science contemporaine ne prive-t-elle pas l’homme d’une part de son espace de liberté d’existence, d’une part de sa présence d’être au monde ? Supposons par l’imagination, que la science puisse définir ce que l’homme est (pour la psychiatrie, pour la biologie, pour la morale, selon le bon sens), qu’adviendra-t-il de son sentiment d’être au monde ? Qu’adviendrat-il de l’existence de celui qui est condamné à la naissance à mourir d’un cancer prématurément ? Qu’adviendra-t-il de l’existence de l’homme qui se sait porteur d’une schizophrénie, qu’adviendra-t-il de l’existence de ses proches ? Qu’adviendra-t-il de l’existence de l’enfant dont la science a pronostiqué qu’il sera meurtrier, suicidaire ou délinquant ?

Mais si l’on cesse d’imaginer ou de rêver, nous constatons que la science contemporaine, n’est pas en mesure de définir (en totalité) ce que l’homme est (pour la psychiatrie, pour la biologie, pour la morale, selon le bon sens). Pourtant l’approche scientifique contemporaine, tient à mettre à distance la parole de l’homme qui traduit son expérience d’être au monde. Or, lorsque dans la relation thérapeutique, l’autre nous réduit à l’état d’étant (chose ou objet de science), il nie une part (une image) de notre sentiment d’être. Dans ce cas, l’autre nie l’image qu’il se serait faite de notre expérience d’être au monde, s’il avait écouté notre parole. Néanmoins, c’est dans la relation à l’autre, que le sujet peut éprouver son expérience d’être au monde, dans la confrontation de son sentiment d’existence avec ce qu’il est pour l’autre, et réciproquement. Le sujet méconnaît une part de son existence au monde, lorsque l’autre le prive d’une écoute attentive. Mais qu’adviendra-t-il du sujet, si l’autre (représentant d’une autorité incontestable tel que l’ordre scientifique) non seulement le prive d’une écoute attentive, mais lui fait savoir ce qu’il est (pour lui) ?

Notes de l’auteur

1Comme dans une démarche scientifique cartésienne, l’adolescent anorexique s’inscrit dans une quête de purification de l’esprit, dans une tentative de disjonction de tout ancrage entre son esprit et son corps vivant, entre son corps inanimé et son corps parlant, entre son corps-machine et son corps humain. L’adolescent anorexique est dans une absolue adhésion à ce qu’il est (étant, HEIDEGGER, [6]) pour les autres (selon les codes psychiatriques, nutritionnels, moraux), tant qu’elle permet de nier son expérience d’être (existence). Dans le trouble anorexique, l’individu vit pour se définir que par ce qu’il est (étant) pour les autres (selon différents codes symboliques : nutritionnels, sociaux, économiques), en méconnaissant son expérience propre d’existence (être).

2 – L’écoute de la parole du patient ne permet-elle pas au médecin de comprendre une part du vécu du patient, en lui permettant d’imaginer raisonnablement ce que le patient vit ? La parole du patient ne constitue-t-elle pas la principale référence pour le médecin qui travaille à comprendre le vécu et les émotions du patient ? Au cœur du discours vivant du patient, les émotions tiennent lieu d’irremplaçable aiguillon [4] pour le médecin dans la recherche de ce qui est significatif et déterminant pour le patient (dans sa réalité psychique, c’est-à-dire ce que nous pourrions définir comme l’ensemble des dires du patient qui suscite des émotions intenses et répétées au cours de la narration de son histoire singulière). Ainsi, aucune référence théorique ainsi qu’aucune croyance définitive (construction définitive du médecin) ne peuvent rendre compte de la totalité du vécu du patient ou se substituer à son discours vivant (représentation et émotions).

Selon notre éthique, tout modèle psychopathologique n’est qu’un espace intermédiaire entre la pratique et la théorie, comme espace transitionnel d’illusion partagée entre le médecin et le patient, comme espace nécessaire à la co-construction d’un sens (au symptôme) à vertu thérapeutique (c’est-à-dire, un sens donné au symptôme, qui permette d’atténuer les angoisses et de motiver des changements de fonctionnement psychique durables, positifs et qui améliorent les relations du sujet avec les autres et avec lui-même). Dans une perspective psychopathologique (existentielle) du trouble anxieux par exemple, nous pouvons caractériser certaines angoisses comme des phénomènes de vertige au sein même de la pensée, où la perte de l’équilibre psychique résulte de l’étourdissement devant la profondeur du champ d’action et de la perspective de la liberté d’action [5]. L’intérêt de cette conception de l’angoisse réside dans l’importance que le médecin accorde à l’élaboration de celle-ci, dans la relation thérapeutique d’écoute et de compréhension du vécu du patient.

Si aucune théorie ne peut rendre compte de la totalité du vécu du patient, c’est parce que seul le sens (donné au symptôme) qui affecte le patient tient lieu de théorie valable co-construite par le médecin et son patient. Nous défendons l’idée selon laquelle le savoir théorique du médecin ainsi que ses moyens techniques de thérapeutiques, déterminent pour une part, la relation qu’il entretient avec la parole de son patient. Tout savoir brandit par le médecin à son patient, pour tenter de proposer une explication définitive de son symptôme (explications organiques ou psychogénétiques), peut se révéler n’être qu’une manifestation défensive du médecin lui-même devant son sentiment d’impuissance thérapeutique ou d’incompréhension scientifique (comme symptôme de défense par le sens, motivé par la dynamique contre-transférentielle). En concevant la maladie mentale uniquement comme une conséquence de l’expression du génome (théorie génétique), l’écoute de la parole du patient devient alors superflue à la thérapeutique.

À l’inverse, si l’on se représente la maladie mentale comme résultant de l’action du souvenir (théorie psychogénétique considérant l’anorexie comme une forme d’hystérie) conscient ou inconscient (mis en acte ou ressenti émotionnellement), la quête de sens et la recherche du traumatisme (réel ou fantasmatique) initiateur peuvent s’avérer vaines. En nous représentant le symptôme psychiatrique comme une défense (répression psychique par la conscience morale) devant le désir (physique), ne mettons-nous pas en valeur l’intrication dynamique et constante du corps et de l’esprit ?

3 – La relation que le médecin entretient avec le discours médical scientifique, révèle la relation qu’il entretient avec la parole du patient. Pour illustrer cette idée, nous prendrons la question du trouble anxieux telle qu’elle a été décrite dans le DSM 4 [3], ouvrage de référence internationale pour la recherche en santé mentale (ouvrage à prétention scientifique, à prétention à l’objectivité). Au chapitre du trouble anxieux du DSM 4[3], nous constatons que le concept de peur a supplanté celui d’angoisse, dans la définition des différents troubles anxieux (phobie sociale : peur du regard de l’autre ; phobie spécifique : peur d’un objet perçu ; peur d’apparaître malade, etc.). Bien que cela puisse apparaître comme une querelle conceptuelle voire peut-être un parti pris de traduction, nous pensons qu’il s’agit là d’un tournant important observé dans la pratique du médecin, et dans le rapport que le médecin entretient avec la parole du patient. Afin d’étayer notre propos, faudrait-il différencier le concept d’angoisse de celui de peur.

Lorsqu’un patient présente une peur, il a connaissance de l’objet qui suscite cet état émotionnel. Dans la mesure où il a connaissance de l’objet de sa peur ou que le scientifique a connaissance de cet objet, seule une certaine réticence l’empêche de la verbaliser. A l’inverse, lorsque le patient souffre d’angoisse, le sujet n’a pas idée de son objet. Parce que l’angoisse est décrite comme une peur sans objet [5], le patient est tenu d’élaborer et de reconnaître par les mots ce qui suscite son état émotionnel. Le concept de peur a été développé par Kierkegaard [5] au 19ème siècle (siècle du romantisme), comme un vertige au sein du processus même de la pensée, et devant le gouffre du champ des possibles. En revenant à la pratique actuelle du médecin, nous pouvons estimer les conséquences éthiques qu’une telle substitution (angoisse par peur) occasionne sur la relation du médecin à la parole du patient.

En substituant le concept d’angoisse par celui de peur, ne remplaçons-nous pas une étude clinique de la reconnaissance de la parole du patient par le médecin (comme élaboration en parole d’un état émotionnel particulier), par une quête du mea culpa, comme recherche de l’aveu du patient (comme autant d’actes que le patient dissimule : dissimulation des idées suicidaires, des hallucinations, des passages à l’acte). Car dans un paradigme théorique où prédomine le concept de peur sur celui d’angoisse, le patient n’ignore pas pourquoi il est anxieux : puisque si l’objet extérieur de sa peur n’est pas identifié, le scientifique prend la peur elle-même comme cause (approche neurobiologique du trouble anxieux : dysrégulation des neuromédiateurs adrénergiques). Dans ce paradigme théorique, l’inconscient n’existe pas. Dans la quête des aveux, lorsque la parole du sujet se fait trompeuse, c’est le langage des gestes qui viendra étayer ou infirmer la parole. Le détecteur de mensonge est le concept clef et le moyen idéal, de la quête des aveux.

Bibliographie

• [1] BRUCH, Les yeux et le ventre, Chapitre XV : L’anorexie mentale chez l’homme, page 333, EDITIONS PAYOT en 1975, Traduction de l’anglais (Etast-unis) par Florence Verne et Monique Manin, Titre original : Eating Disorders, Première publication en 1973 aux éditions Basic Books, Inc.,
• [2] DESCARTES, Le discours de la méthode, FLAMMARION, 2000
• [3] DSM IV-TR. Trouble du comportement alimentaire (page 583), Trouble anxieux (page 429), Trouble de l’humeur (page 345), Troubles fréquemment diagnostiqués dans l’enfance et l’adolescence (page 39), Trouble de l’identité sexuelle (page 535), Auteur : American Psychiatric Association, Traduit de l’anglais par GUELFI JD et coll., publication française en 2004, EDITIONS MASSON, première publication en 1994 aux éditions American Psychiatric Pub.
• [4] GREEN A, Le Discours Vivant, la conception psychanalytique de l’affect, première édition en 1973 chez PUF Quadrige
• [5] KIERKEGAARD S, Le concept de l’angoisse, Éditions Gallimard, Traduction par FERLOV K et GATEAU JJ, première édition en 1935
• [6] HEIDEGGER, Etre et Temps, traduction de l’allemand par VEZIN F en 1986, Sein und Zeit première publication en 1927, GALLIMARD