Obsession ou automatisme mental ?

L’automatisme mental selon Clérambault (1)

Clérambault s’est intéressé aux productions intrapsychiques, que certains apparentent aux hallucinations : Henri Ey parlait de pseudo-hallucinations (2) et la nosographie actuelle inspirée du DSM IV range les phénomènes d’automatisme mental parmi les hallucinations.

Clérambault était un tenant de la théorie mécaniciste de la psychiatrie, théorie qui veut qu’à un symptôme corresponde une lésion cérébrale localisée, qu’à un syndrome corresponde une association de symptômes et qu’à une maladie mentale corresponde une association de syndromes. Ainsi s’est faite une description très « atomique », atomisée diront certains, des maladies mentales.

L’automatisme mental que Clérambault avait pu observer à l’Infirmerie Psychiatrique de la Préfecture de Police de Paris, où il travaillait, a ainsi été décrit par lui comme le syndrome initial des psychoses.

Avec une grande finesse clinique, il a rassemblé dans ce syndrome toute une série de phénomènes mentaux, discrets et primaires (il parlera du « fait primordial des psychoses »).

L’automatisme mental est le fait primordial des psychoses.

Clérambault a rassemblé en symptômes positifs et négatifs ces phénomènes :

1 : Les processus positifs subcontinus :

• Phénomènes psittaciques (jeux verbaux parcellaires, non-sens, scies verbales).
• Mentisme (défilement incontrôlable des représentations et des idées), idéorrhée, hypermnésies diverses, dévidage muet des souvenirs.

2 : Les processus positifs épisodiques :

étrangeté des gens et des choses, perception perpétuelle de ressemblance, fausses reconnaissances.

3 : Les processus négatifs avec sentiments intellectuels :

disparitions des pensées, oublis, arrêt de la pensée, vide de la pensée, perplexités sans objet, doutes, aprosexies (difficultés ou impossibilités à fixer l’attention), fatigue.

4 : Les processus mixtes (positifs et négatifs) :

substitutions de pensées, oublis et apports, pensée invisible mais reconnue.

L’auteur insiste sur le caractère non sensoriel et la charge affective neutre des phénomènes d’automatisme mental.

Le sujet est le spectateur impassible, Clérambault nommera, un temps, syndrome de passivité le syndrome d’automatisme mental. Il parlera aussi de « néoplasie de la pensée ».

Caractère non sensoriel et charge affective neutre de l’automatisme mental

« La pensée qui devient étrangère le devient dans la forme ordinaire de la pensée, c’est-à-dire dans une forme indifférenciée et non pas dans une forme sensorielle définie, la forme indifférenciée est constituée par un mélange d’abstractions et de tendances, tantôt sans éléments sensoriels, et tantôt avec des éléments plurisensoriels à la fois vagues et fragmentaires » (1)

Aux phénomènes de « petit » automatisme succèdent le « grand » automatisme. C’est la tendance secondaire à la verbalisation ; les voix se constituent : verbales, objectives, individualisées et systématisées.

Bientôt, comme le décrira Clérambault, le syndrome d’automatisme mental annonce l’émergence du délire qui n’est que « la réaction obligatoire d’un intellect raisonnant et souvent intact aux phénomènes qui sortent de son subconscient. Le délire n’est qu’une super structure ».

C’est cependant sur cette construction secondaire du délire que Clérambault sera critiqué. Comment comprendre qu’un sujet dont la personnalité se fragmente ainsi, puisse trouver les ressources nécessaires à l’édification du délire. Clérambault sous-entend en effet que le sujet donne du sens aux phénomènes d’automatisme mental par le délire. Certes, mais d’où vient-il ? Pourquoi le sujet choisit-il le délire plus que la réalité pour expliquer ces phénomènes, s’il le « choisit » ?

Il manque incontestablement une pièce au puzzle que Clérambault tente d’achever. Arrivés à ce point, nous ne pouvons concevoir uniquement les phénomènes d’automatisme mental comme des phénomènes neurologiques primaires, isolés.

Il y a nécessairement un processus pathologique plus large qui est à l’oeuvre et qui permet in fine d’expliquer la construction du délire.

Pourquoi le sujet choisit le délire plus que la réalité pour expliquer ces phénomènes, s’il le « choisit » ?

Ainsi Henri Ey, qui tentera une synthèse organo-dynamiste de la psychiatrie, affirmera qu’il n’y a pas d’automatisme mental, et d’hallucinations de manière générale, sans déstructuration de la conscience (2). Celle-ci peut survenir en diverses occasions : prise de toxiques, syndrome confusionnel, syndrome dissociatif de la schizophrénie, états oniriques par privation de sommeil…

Les hallucinations et l’automatisme mental ne sont pas un « plus » qui vient perturber le sujet (comme le présente

Clérambault) mais plutôt un « moins » qui marque l’incapacité de la conscience à s’unifier.

Pour Henri Ey, il n’y a pas d’automatisme mental sans déstructuration de la conscience

Il faut non seulement décrire le symptôme mais aussi guetter la désorganisation de la personnalité ou, au contraire, son organisation.

Pour la discussion qui va nous intéresser ensuite, nous comprenons alors l’importance de rechercher l’organisation de la personnalité du patient, le symptôme (en l’occurrence la production de pensées) dans la dynamique du patient. Il faut non seulement décrire le symptôme mais aussi guetter la désorganisation de la personnalité ou, au contraire, son organisation. C’est ainsi que Clérambault nous livre certainement une clef quand il décrit le caractère neutre affectivement de l’automatisme mental et la passivité du sujet face au phénomène, qui pourraient annoncer la discordance de la phase d’état.

Les Obsessions

Les obsessions peuvent se définir comme des pensées imprévues, aberrantes et pénibles que le sujet est obligé de subir et contre lesquelles il lutte (3). Les thèmes des obsessions ont toujours trait à l’agressivité et à la violence (idée obsédante de commettre un acte agressif envers soi ou envers les autres, idée obsédante de contracter une maladie…). Sept grands thèmes sont habituellement identifiés : la transgression et la révolte contre l’autorité, l’hésitation culpabilisante entre le bien et le mal, la responsabilité dans la maladie et la mort des autres, un sens exagéré du danger, la rupture d’une harmonie, la défaillance personnelle et la superstition (3).

Les thèmes des obsessions ont toujours trait à l’agressivité et à la violence

Cette liste n’est toutefois pas exhaustive et les obsessions semblent pouvoir recouvrir un nombre de thèmes infini, du moment que ceux-ci représentent une menace pour le sujet. C’est bien ce qui importe d’abord : que le thème soit angoissant, menaçant.

Ainsi, ce n’est pas le contenu des pensées qui forme le trouble, ou la maladie, mais le caractère envahissant de celles-ci et le fait que le sujet est persuadé que ce qu’il pense va s’accomplir.

C’est la fusion « pensée-action » de l’obsessionnel : « ce que je pense va nécessairement s’accomplir », croyance plus ou moins consciente qui sous-tend le comportement obsessionnel.

Le patient obsessionnel est conscient de l’absurdité du phénomène. Il ne s’agit pourtant pas d’une pensée étrangère, imposée de l’extérieur, mais le sujet subi un vrai assaut de pensées, qui sont les siennes. L’OMS parle de névrose anankastique pour décrire le trouble obsessionnel (du grec « ananke », qui signifie destin), pour bien signifier le caractère subi du trouble.

Les obsessions s’intègrent dans un trouble, le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Il est rare de retrouver des obsessions sans compulsions mais les auteurs ne sont pas d’accord sur la prévalence de ces formes dites « cognitives » des TOC (2,3 % (4) à 20 % (3)).

TOC, psychose : quelle frontière ?

Il a été décrit la présence de symptômes obsessionnels et compulsifs comme prodrome d’une transition psychotique (6). Les auteurs soulignent le caractère atypique des thèmes obsessionnels, souvent très déréels (peur d’être surveillé par des caméras…) et la faible charge anxieuse associée au TOC dans ces situations.

Une revue de la littérature suggère les liens suivants entre schizophrénie et trouble obsessionnel compulsif (7) :

1) Apparition de symptômes obsessionnels au cours d’un processus psychotique avéré ; 2) Trouble obsessionnel au cours de la phase prodromique de la schizophrénie ; 3) Trouble obsessionnel induit par des traitements antipsychotiques ; 4) Apparition simultanée d’un trouble schizophrénique et d’un trouble obsessionnel compulsif.

La question d’une entité propre : le trouble « schizo-obsessif », se pose ainsi à certains auteurs (7).

Les choses se compliquent toutefois avec l’émergence de TOC chez des sujets à faibles capacités d’introspection (insight). De même, dans les phases initiales des processus psychotiques, les phénomènes hallucinatoires peuvent être considérés comme n’ayant pas une causalité externe (8).

Le fait que le patient reconnaisse le caractère absurde des pensées n’est donc plus, selon certains, un critère essentiel pour différencier le TOC du délire (9).

Si bien qu’à se concentrer simplement sur le symptôme en lui-même, il paraît parfois impossible de distinguer les obsessions d’idées délirantes. Et certains auteurs viennent à conclure qu’il vaut mieux chercher des signes associés pour différencier un processus obsessionnel d’un processus schizophrénique (9).

Implications pratiques et thérapeutiques

L’automatisme mental dans le cadre d’un processus schizophrénique et le TOC débutent à un âge similaire (5).

60 % des TOC débutent avant l’âge de 25 ans, avec des signes fréquemment retrouvés dans l’enfance dans 30 % des cas (3).

Des sujets à faible insight peuvent peiner à décrire une vraie égodystonie ou à reconnaître leurs pensées.

La confusion diagnostique est vite arrivée, particulièrement devant des tableaux atypiques. Les obsessions peuvent parfois revêtir des formes particulières comme des pensées anidéiques, sans objet. Des sujets à faible insight peuvent peiner à décrire une vraie égodystonie ou à reconnaître leurs pensées.

Bien souvent les patients souffrant d’obsessions ne consultent pas, de peur qu’on les prenne pour des « fous », ceci compte-tenu du fait qu’ils ont conscience de l’absurdité de leurs pensées. Ils peuvent donc exprimer une certaine réticence à décrire leurs symptômes.

Bien que la frontière entre ces deux troubles ne soit pas nette pour certains (7), il apparaît qu’il s’agit bien de deux maladies distinctes. Tant par leurs descriptions cliniques (la schizophrénie ne se réduit pas à des pensées imposées) que par leurs explications neuro-biologiques (10).

Classiquement, on défend un modèle dopaminergique de la schizophrénie, qui sous-tend l’efficacité des antipsychotiques, versus un modèle sérotoninergique des TOC, qui sous-tend l’efficacité des ISRS dans ce trouble.

Ainsi les antipsychotiques ont démontré peu d’efficacité dans le TOC (11), en tout cas dans le TOC non compliqué d’un autre trouble ( épisode dépressif ou … schizophrénie (13) ).

De même les ISRS peuvent être délétères dans la schizophrénie où a été rapportée, à fortes doses, l’activation des processus psychotiques, particulièrement des signes positifs (13).

Conclusion

Nous avons donc vu la difficulté qu’il y a à différencier, chez un sujet se plaignant de pensées parasites, la présence d’un automatisme mental ou d’obsessions. Le tableau 1 résume cette discussion.

Il est intéressant de noter par ailleurs la limite qu’il y a à se concentrer sur un symptôme, sans prendre en compte la structure de fond du patient. C’est cette limite qui fait que Clérambault peina à expliquer de manière satisfaisante la construction du délire dans sa conception mécaniciste de la psychiatrie.

Ainsi nous pouvons dire que les obsessions sont bien plus « automatiques » que l’automatisme mental lui-même.

Le lien entre automatisme mental et délire ne peut se faire qu’en considérant un processus pathologique plus large à l’oeuvre chez le sujet.

Car à décrire des pensées automatiques, qui s’imposent au sujet, dans un esprit par ailleurs intact, qui font intrusion dans la pensée normale du sujet, contre sa volonté, nous décrivons davantage des obsessions que le phénomène initial de la psychose que voulait décrire Clérambault.

Ainsi l’obsessionnel subit un véritable assaut de pensées, là où le délirant est envahi, aliéné. « La personnalité du délirant, c’est son délire », disait Henri Ey. Là où l’obsessionnel lutte, le délirant s’enferme dans une réalité qui est une manière d’exister à la réalité.

Références

• 1) L’automatisme mental — Gaëtan Gatian de Clérambault ; préface de Jean Garrabé. Le Plessis-Robinson, Laboratoires Delagrange, 1992.
• 2) Manuel de psychiatrie — Henri Ey, Paul Bernard et Charles Brisset. Elsevier Masson, 6e édition, 9 juin 2010.
• 3) Les ennemis intérieurs : obsessions et compulsions – Jean Cottraux Paris , O. Jacob – 1998
• 4) DSM-IV field trial: Obsessive-compulsive disorder. Foa, Edna B.; Kozak, Michael J.; Goodman, Wayne K.; Hollander, Eric; et al The American Journal of Psychiatry, Vol 152(4), Apr 1995, 654.
• 5) Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Arch Gen Psychiatry. 2005 Jun;62(6):593-602. Erratum in: Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):768. Merikangas, Kathleen R
• 6) Obsessive compulsive symptoms in the psychosis prodrome: correlates of clinical and functional outcome. Niendam TA, Berzak J, Cannon TD, Bearden CE. Schizophr Res. 2009 Mar;108(1-3):170-5. Epub 2008 Dec 20.
• 7) Comorbidity and pathophysiology of obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia? Bottas A, Cooke RG, Richter MA. J Psychiatry Neurosci. 2005 May;30(3):187-93
• 8) Re-examining thought insertion. Semi-structured literature review and conceptual analysis. Mullins S, Spence SA. Br J Psychiatry. 2003 Apr;182:293-8. Review.
• 9) Obsessions, overvalued ideas, and delusions in obsessive-compulsive disorder. Kozak MJ, Foa EB. Behav Res Ther. 1994 Mar;32(3):343-53.
• 10) Obsessive-compulsive symptom dimensions in schizophrenia patients with comorbid obsessive-compulsive disorder. Faragian S, Pashinian A, Fuchs C, Poyurovsky M. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009 Aug 31;33(6):1009-12. Epub 2009 May 15.
• 11) Second-generation antipsychotics for obsessive compulsive disorder. Komossa K, Depping AM, Meyer M, Kissling W, Leucht S. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12):CD008141. Review.
• 12) Diagnosis and treatment of a patient with both psychotic and obsessive-compulsive symptoms. Rodriguez CI, Corcoran C, Simpson HB. Am J Psychiatry. 2010 Jul;167(7):754-61.
• 13) Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia: clinical characteristics and treatment. Poyurovsky M, Weizman A, Weizman R. CNS Drugs. 2004;18(14):989-1010.