Entretien avec Mony Elkaïm

Il est l’un des fondateurs de l’association européenne de thérapie familiale qu’il a longtemps présidé, et préside désormais la Chambre des Instituts et Formations de cette association. Il est aussi l’auteur de nombreux livres dont « Si tu m’aimes, ne m’aime pas » et dirige la collection « Couleur psy » aux éditions du Seuil et forme des psychothérapeutes systémiques à Paris et à Genève.

AFFEP : Dans l’enquête menée par l’AFFEP, entre 75 et 80% des internes sont insatisfaits par leur formation en psychothérapie. Avez-vous une explication ?

M. Elkaïm : La formation en psychothérapie est quelque chose de distinct et qui, d’après moi, doit se surajouter à la formation en psychiatrie. Cela demande un travail sur soi, des supervisions et, en plus, un travail théorique et technique par rapport au domaine que l’on a choisi (psychanalytique, systémique ou autre). Cela demande du temps. Par exemple, dans le domaine des thérapies familiales, l’association européenne des thérapies familiales propose une formation qui dure au moins 4 ans. Il y a aussi un processus qui se passe pour l’étudiant qui évolue dans le travail de formation.

AFFEP : Nous avons pourtant tous le titre de psychothérapeute à la fin de notre internat. Quels conseils pouvez-vous nous donner pour être formés au mieux durant notre internat ?

M. Elkaïm : C’est intéressant car le décret du 20 mai 2010, relatif à votre formation, parle surtout de la formation en psychopathologie afin de vous enseigner les critères de discernement des grandes pathologies de la psychiatrie et ses différentes théories et puis quand il aborde les différents courants en psychothérapie, c’est vraiment très léger. Ce n’est pas en 6 mois de stage que les internes vont apprendre à faire un travail sur eux. Dans l’état actuel, on forme des gens qui seront de bons psychiatres certes, mais qui n’ont pas d’approche véritable à la psychothérapie.

Ce qui serait très intéressant, ce serait de créer un tronc commun à tous les internes avec l’apprentissage de, par exemple, 3 grands courants comme les approches psychanalytique, systémique et comportementale. Puis, à partir de ces connaissances solides de ce tronc commun, ils pourraient choisir une formation en psychothérapie en plus de celle en psychiatrie. Mais il est indispensable d’avoir ce tronc commun sérieux. Pas seulement des lectures, mais aussi des conférences des écoles des différents champs qui donnent des idées sur leur méthode de travail. D’ailleurs, il y a aussi des approches humanistes qui, même si elles n’ont pas fait de grandes recherches démontrant leur efficacité, sont aussi intéressantes.

AFFEP : Près de 25% des internes de 4ème année se forment dans des instituts extra-universitaires. Qu’en pensez-vous ?

M. Elkaïm : Le problème avec les psychothérapies, c’est que, d’après moi, on ne peut pas s’inscrire sans entretien préalable sélectif. Par exemple, dans la formation que je propose tant en France, qu’en Suisse ou en Belgique, je ne garde qu’un tiers des gens qui se présentent car le psychothérapeute n’est pas seulement quelqu’un qui veut apprendre quelque chose, c’est aussi quelqu’un qui a des qualités personnelles qui vont lui permettre de s’épanouir dans un domaine spécifique et être un bon psychothérapeute. Pour moi, cette sélection est donc importante.

Nous insistons sur le travail fait sur le thérapeute car son vécu est, non seulement quelque chose qui le renvoie à sa propre histoire, mais il est aussi fonction du contexte dans lequel il vit. Le thérapeute doit être quelqu’un qui se rend compte qu’il transforme les contextes dans lesquels il travaille. Pour cela, il faut donc que le futur thérapeute accepte cette ouverture, accepte d’être aidé. Cela demande de la flexibilité. Et ce n’est pas tout le monde qui a cette envie et qui peut le faire. Ceci explique pourquoi il y a aussi peu de gens qui font une formation. Ce n’est pas lié à la psychothérapie.

AFFEP : Pouvez-vous nous dire comment et pourquoi vous avez choisi d’être psychothérapeute ?

M. Elkaïm : J’ai fini mes études de médecine dans les années 60. Quand j’ai commencé la psychiatrie, ce qui m’a choqué est que l’on m’avait appris à faire des diagnostics, à prescrire des médicaments mais on ne s’intéressait pas vraiment à la thématique délirante. Ce qui m’intéressait était de rechercher l’humanité du patient, de voir où est ce que le patient puise ses forces et de découvrir si la thématique délirante ne peut pas être une défense dans certains contextes. Je me suis donc intéressé à la famille des psychotiques, qui est le premier système de cet individu.

S’il allait mieux, autour de lui, on pouvait aller mieux ou, au contraire, son frère pouvait aller moins bien.

J’ai donc découvert que souvent la thématique délirante était une métaphore de ce qui se passe dans le système familial. Quand j’étais en pédopsychiatrie et que je voyais l’enfant avec sa famille, il pouvait se passer plusieurs choses. S’il allait mieux, autour de lui, on pouvait aller mieux ou, au contraire, son frère pouvait aller moins bien. Quand le frère allait moins bien, c’était peut-être que les parents se disputaient. Et ce qui m’intéressait était ce vase communicant.

Petit à petit, j’ai été amené à voir des familles et à théoriser sur les familles avant d’aller aux Etats-Unis où j’ai fait une sub-spécialité en psychiatrie sociale et communautaire au collège Albert Einstein à New York. Là-bas, les thérapies familiales avaient commencé à se développer. C’est à ce moment là que j’ai été plongé dans ces thérapies et que j’ai commencé à en voir les limites. Ces limites sont que ces thérapies portaient sur des systèmes stables homéostatiques qui se référaient au niveau thérapeutique aux théories de Ludwing Von Bertalanffy.

Je me suis alors intéressé aux travaux d’Ilya Prigogine, prix Nobel de chimie, sur les systèmes ouverts à l’écart de l’équilibre. Ceci nous a permis d’élargir la perspective systémique aux processus de changement en cours dans les systèmes ouverts. Ensuite j’ai participé à la création du mouvement constructionniste en thérapie familiale (ce que nous voyons est construit par nous plutôt que le reflet d’une réalité objective).

J’ai été de ceux qui ont élaboré un mobile pour les thérapies de couple : nous demandons quelque chose à l’autre que nous ne croyons pas possible et l’autre nous aide à conforter nos constructions grâce aux reproches que nous lui faisons. Ceci nous permet de coexister avec nos avis personnels : je ne suis plus prisonnier et geôlier, je ne suis plus que prisonnier. Donc en fait, j’ai été happé par la psychothérapie et j’y ai pris du plaisir.

AFFEP : Que pensez-vous de la formation en psychothérapie délivrée par les universités en France ?

M. Elkaïm : Malheureusement, je ne suis pas très au courant de cette formation. Pour moi, ce qui est important, c’est la grande différence entre enseignement et formation. Dans l’enseignement, on nous apprend beaucoup de théorie avec quelques outils techniques alors que la formation commence au moment où l’on entame un travail sur soi, puis il y a une supervision et une pratique clinique. C’est un processus qui prend du temps. Donc si les universités en France ont intégré cette formation particulière aux étudiants avec des supervisons régulières, ça devient intéressant.

Mais il faut du temps, 4 ans par exemple pour notre formation en thérapie familiale car c’est un processus évolutif personnel. Et puis, il faut avoir suivi toute une série de situations cliniques que l’on doit avoir vu en thérapie supervisée. La formation doit être très rigoureuse. En revanche, ce que l’on pourrait organiser serait une association entre l’université qui enseigne la théorie et un contexte autre où se feront le travail sur soi et les supervisions. Pour faire un travail sur soi, il faut être dans la confiance, dans la sécurité avec la personne qui nous forme. Je ne rejette pas l’idée d’une collaboration entre les universités et les écoles de formation.

AFFEP : Comment se passe la formation en Belgique ?

M. Elkaïm : En Belgique, certains hôpitaux universitaires essaient de créer des formations dans le style des écoles privées. Pour le moment, les étudiants s’inscrivent sur 3 ans et ils font un travail sur eux, reçoivent des supervisions et un enseignement théorique. Ceci est un mouvement relativement récent.

AFFEP : Se pose alors la question du problème financier…

M. Elkaïm : Oui tout à fait, les universités ont des profs qui sont déjà payés mais les écoles ont des enseignants payés par les étudiants ; ce qui peut couter cher ! C’est pour cela que je tente de faire en sorte que les universitaires puissent jouer un rôle. En collaboration avec les écoles privées.

AFFEP : Donc, selon vous, la formation en psychothérapie ne peut pas être exclusivement universitaire ?

M. Elkaïm : L’université fonctionne sur le mode de l’enseignement, c’est différent de la formation. Il faut donc imaginer une université qui propose une véritable formation avec des étudiants qui postulent, qui sont sélectionnés, suivis et supervisés avec un travail sur leur propre personne. C’est ce qu’est en train de tenter les hôpitaux universitaires de Bruxelles. Je pense que la personnalité du thérapeute est très importante et qu’il doit apprendre à s’utiliser comme outil thérapeutique. Dans le cas des thérapies systémiques, c’est son intervention qui va changer le système.

Il doit se dire « Comment je peux m’utiliser pour faire en sorte que ce système qui m’inclus va changer. Ce que je vis est plus large que moi et je dois apprendre à analyser ce que je vis ». Par exemple, « je suis irrité par quelqu’un » : il y a l’approche psychodynamique qui se demande : « Quel est le lien entre mon histoire et mon irritation ? », l’approche systémique va dire : « Quelle est l’utilité pour ces personnes que je sois irrité contre elles ? Dans quelle mesure, ceci ne renforce-t-il pas leurs croyances ? ». Pour ce travail, il faut que l’étudiant soit capable d’analyser son vécu, accepte de s’ouvrir, de s’exposer. On peut être psychiatre, faire de la recherche et être brillant sans forcément se diriger vers la psychothérapie. Il faut avoir la fibre pour cela.

AFFEP : En même temps, est-ce que toute relation médecin-malade ou tout entretien avec un patient n’est pas d’une certaine façon psychothérapeutique ?

M. Elkaïm : Oui, absolument. Il est clair qu’à partir du moment où il y a une rencontre avec l’autre, que je ne répète pas avec le patient ce qu’il connaît déjà, que je lui propose quelque chose de différent pour le faire avancer, c’est psychothérapeutique. Le généraliste qui aide l’autre à changer dans ce qu’il lui propose et est respectueux et ouvert, même sans formation particulière est en train d’appliquer une approche psychothérapeutique. On peut d’ailleurs imaginer que tout médecin peut faire un travail de formation de soi pour mieux se rendre compte des enjeux dans lesquels il est fréquemment plongé.

AFFEP : Donc même si l’interne a ces qualités nécessaires, il faut une formation pratique aux entretiens ?

M. Elkaïm : Oui, c’est là que ça devient important d’être capable de s’ouvrir à un groupe, d’oser dire des choses qui peuvent être douloureuses. C’est pour cela que la sélection du groupe est très importante. Chacun doit offrir au groupe quelque chose qui doit servir aux autres. Il m’arrive de rencontrer des étudiants brillants mais qui n’ont pas assez la capacité d’appartenir à un groupe de soutien où l’on peut s’ouvrir en sécurité.

AFFEP : Vous accordez donc une place importante à la supervision ?

M. Elkaïm : Pour moi, la supervision ce n’est pas seulement l’aspect technique mais c’est aussi être vigilant au vécu du psychiatre dans une thérapie et à ce qui peut le bloquer. Le jeune psychiatre va rarement proposer à la supervision quelque chose qui marche bien. L’art du formateur est d’accepter que l’étudiant ne peut pas trouver les liens entre son histoire et sa situation clinique avec le patient tout en l’aidant à le découvrir. Il faut également trouver ce qui fait que ce patient, ce couple, cette famille a amplifié ces éléments chez le thérapeute.

Il y a un tableau « La chambre d’écoute » de Magritte où l’on voit une pomme qui est tellement grande qu’elle occupe toute une chambre. Selon moi, le vécu du thérapeute est comme une petite pomme mais, dans le contexte « thérapie », cette pomme s’amplifie jusqu’à occuper la chambre entière. Ce qui veut dire que ce qui bloque n’est pas réductible au thérapeute, c’est lié à sa sensibilité qui a été amplifiée par la fonction que ce vécu a pour le patient, le vécu du thérapeute non analysé va alors permettre à la famille de ne pas avoir à changer ses convictions, de ne pas avoir à s’exposer, de maintenir ses croyances.

La base de mon approche est que le chat échaudé craint l’eau froide et que les êtres humains, à partir d’un certain nombre d’expériences négatives, ont créé des sortes de croyances. « Mes parents ne m’ont pas écouté, je ne peux pas être écouté ». La conséquence est que ces personnes vont demander du changement tout en essayant de démontrer que ce n’est pas possible.

Dans les thérapies de couple, c’est vraiment clair : les personnes sont divisées. Elles sollicitent du partenaire quelque chose qu’elles n’arrivent pas à croire en même temps. Lorsque l’autre ne répond pas à cette attente, il protège de fait la conviction du partenaire que ce n’était pas possible.

Donc le travail de la supervision est important pour que le thérapeute se comprenne mais aussi pour qu’il comprenne comment son vécu va faire fonction d’outil thérapeutique en modifiant le système thérapeutique.

Je préfère enseigner les principales approches en thérapie familiale pour que l’étudiant ait un bagage conséquent. Cela lui permet de créer sa propre approche plus aisément et de réagir en fonction de la situation clinique plutôt que de plaquer la grille explicative d’une école spécifique sur le cas présenté.

AFFEP : quels conseils donneriez-vous aux internes qui souhaitent se former à la psychothérapie ?

M. Elkaïm : Ils doivent choisir l’approche la plus proche de leur cœur. Il faut donc un minimum de notions pour voir de laquelle ils se rapprochent le plus. Qu’est-ce qui les fait vibrer le plus ? Par ailleurs, il est nécessaire qu’ils aient des connaissances suffisantes des autres approches pour mieux servir leurs patients et pouvoir mieux dialoguer avec leurs confrères et consœurs.

AFFEP : Au final, que pensez-vous du décret réglementant le statut de psychothérapeute?

M. Elkaïm : Il y a différents facteurs qui jouent dont l’ignorance de ce qu’est la psychothérapie n’est pas le moindre. Beaucoup de personnes, parlementaires notamment, confondent psychothérapie et charlatanisme et, pour eux, il n’y a de sérieux que la médecine et la psychiatrie. Alors que les psychothérapies ont démontré leur efficacité.

J’ai publié aux éditions du Seuil un livre « Comprendre et traiter la souffrance psychique » où je demande aux psychanalystes, aux systémiciens et aux comportementalistes de décrire quelles pathologies ils traitent, comment, ainsi que leurs résultats, et on voit bien que chaque courant est efficace pour un certain type de pathologies. Par exemple, la psychanalyse a des résultats intéressants pour les troubles de la personnalité. La systémie à de très bons résultats dans certains troubles comme l’anorexie.

D’après moi, ceux qui ont voulu la loi ne voulaient pas rentrer dans les détails et pour garantir à la population qu’ils auront des soins convenables, ils pensent que ce qui compte, c’est la psychiatrie. Pour ces gens-là, il est encore difficile de différencier les psychothérapies qui ont fait leurs preuves, des autres. Ce qui compte pour eux, soutenant la psychiatrie, c’est que le psychothérapeute puisse faire un diagnostic correct, et si nécessaire, envoyer son patient au psychiatre. Mais la psychothérapie ne peut pas être le parent pauvre de la psychiatrie. La psychiatrie et la psychothérapie devraient marcher main dans la main.