La réforme de la loi du 27 juin 1990 : du sanitaire au sécuritaire ?

Avant tout, rappelons que la loi du 27 juin 1990 est une loi relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d’hospitalisation. La réforme en cours se propose de réviser le seul chapitre 3 ; celui concernant les hospitalisations sans consentement.

Ces principales modifications pourraient être résumées en 4 grands objectifs « prometteurs » : faciliter l’accès aux soins, diversifier les modalités de prise en charge, améliorer le suivi et la sécurité, et enfin, renforcer le droit des personnes.

Les modalités envisagées pour faciliter l’accès aux soins seraient des mesures concernant l’HDT avec cette question majeure de l’absence de tiers. En effet, il pourrait être créé « une mesure applicable en l’absence d’une demande formelle de tiers dans les situations médicales les plus graves ». Cette absence de tiers serait mise en place pour remédier à l’un des défauts identifié comme majeur dans la loi de 1990 pour l’accès aux soins. En bref, ce qu’il faut retenir par là, c’est qu’il y a une volonté nette d’assouplissement des formalités d’admission, et que l’absence de tiers n’en est qu’un exemple. Nous préciserons par la suite le positionnement des professionnels de santé vis-à-vis de cette question.

Ensuite, pour diversifier les modalités de prise en charge, il serait créé une mesure qui permettrait pour le patient « une entrée systématique dans les soins, en hospitalisation complète, avec un temps d’observation d’un maximum de 72 heures, et passé ce délai, la possibilité de poursuivre les soins en suivant une autre modalité que celle de l’hospitalisation complète, celle de soins en ambulatoire ». Un suivi ambulatoire sans consentement, donc. Difficile à imaginer pour les psychiatres libéraux surpris, à juste titre, de ne pas avoir été conviés à ces réflexions qui pourraient bien aboutir à les faire participer à l’exécution de soins sans consentement. Selon eux, cette procédure reste pour le moment inapplicable.

Afin d’ « améliorer le suivi et la sécurité (des patients ou de l’ordre public ?) », la réforme dit : « pour les patients les plus difficiles, ayant séjourné en UMD ou ayant été déclarés irresponsables pénalement pour cause de trouble mental, permettre aux préfets de disposer, en plus du certificat médical circonstancié du médecin qui prend en charge le patient, de 2 expertises et de l’avis d’un collège de soignants » . Autrement dit, le texte consacre dans la loi « la possibilité pour le préfet d’ordonner à tout moment l’expertise psychiatrique d’un malade, afin d’apprécier l’opportunité du maintien d’hospitalisation sans consentement, de sa levée, ou du prononcé d’une prise en charge ambulatoire ». Le gouvernement veut ainsi remédier à l’ « encadrement insuffisant des sorties d’essai et des levées de HO ». Précisons immédiatement que cette notion de « collège de soignants » n’a pas d’intérêt selon de nombreuses intersyndicales de PH car, en effet, ces patients sur lesquels devrait statuer ce collège sont déjà soumis à des conditions rigoureuses et spécifiques de sortie !

Ainsi l’on voit bien que, parallèlement à cette volonté de faciliter les modalités d’admission, il y a cette autre volonté de rendre les procédures de levée plus complexes ; c’est ainsi que l’un des plus importants syndicats de psychiatres résume les objectifs de cette réforme. D’ailleurs, un autre exemple révélateur va aussi dans ce sens : ce qu’on nous dit pour « renforcer le droit des personnes » et « préserver les libertés individuelles » (sous-entendu : « elles ne le sont pas maintenant »), est que « le nombre de certificats médicaux va être augmenté (3 en 72 heures), et que la qualité des auteurs doit être précisée (au moins 2 médecins différents) ».

Puis, si l’on reprend la question du tiers, voter pour son absence, ne va pas dans le sens de cette réforme, visiblement politiquement bien ficelée, qui se veut de garantir le droit des personnes en consacrant la définition du tiers. Certains professionnels de santé sont sensibles aux nombreux paradoxes qui pointent, mais ce qui est inquiétant, c’est que d’autres le sont moins, et au cours de cette journée ANCREPSY qui traitait des réflexions sur la réforme, on a vu des psychiatres se positionner en faveur de cette absence de tiers. Imaginer : avoir la possibilité de prononcer des hospitalisations sans consentement sans consulter un proche du patient, se retrouver prendre de telles décisions, après un colloque singulier avec le malade, sans ce tiers si précieux… Un pouvoir médical quasi absolu à l’admission, dont la légitimité est soudainement rediscutée ensuite, dès qu’il s’agit de levée l’hospitalisation sans consentement.

Un projet de loi concernant « le seul aspect sécuritaire, avec la question sanitaire qui sert de caution à des mesures de contrôle au nom de l’ordre public », nous dit un syndicat de psychiatres. Et il poursuit : « la psychiatrie traverse une crise aigüe et cette réforme ne comporte pas de mesures capables de répondre à ses spécificités, la conception des soins est ici clairement sécuritaire, sans gain pour les enjeux de santé mentale de la société. »

Après ce constat, ce qui est intéressant, c’est de réfléchir aux explications possibles de cette dérive sécuritaire. Pour cela, je vous propose celles de Monsieur Badinter (ancien ministre de la Justice, présent à la journée ANCREPSY).

Il nous dit que l’évolution de la psychiatrie s’est faite avec celle de la justice pénale, avec la formation d’une sorte de complexe « judiciaro-psychiatrique », fait de 2 forces se conjuguant pour mettre hors d’état de nuire l’ « individu dangereux ». A l’origine de cette évolution, un double mouvement simultané très fort : la psychiatrisation de la justice et la judiciarisation de la psychiatrie, qui trouve ses racines dans 2 facteurs sociaux, de plus en plus puissants politiquement. C’est l’utilisation du procès pénal comme outil thérapeutique (avec la création d’une justice au service de la guérison des victimes) et l’aspiration à une sécurité absolue et impossible (avec une société sur laquelle plane l’angoisse de la récidive).

La psychiatrisation de la justice, c’est en quelque sorte, un transfert de responsabilité du juge ou du magistrat envers le psychiatre. Et c’est aussi le fait de retenir un homme en prison suite à une décision de justice, au regard de la notion de dangerosité et du risque potentiel qu’il peut « recommencer ». On ne reproche plus un acte, mais à un homme d’être seulement ce qu’il est.

La judiciarisation de la psychiatrie, c’est cette volonté d’une systématisation de l’intervention du judiciaire dans le monde psychiatrique, « au nom des libertés individuelles ». Dans cette réforme, un juge interviendra systématiquement auprès du patient, après 15 jours d’hospitalisation. Imaginez comment cela va-t-il pouvoir s’inscrire au sein de l’alliance thérapeutique médecin–malade… Et finalement, qui peut juger de la probabilité de récidive ? un juge ? un psychiatre ? un administratif ?

Pour conclure, Monsieur Badinter insiste sur le fait qu’il convient de réfléchir sur cette véritable question qui est évitée au regard du public : la question de la réintégration de l’individu au sein d’une société « éperdue de peur ». « Que faire quand il va sortir ? »

Cela interroge notre positionnement face à la place des malades mentaux dans la société et notre responsabilité individuelle. Cela interroge notre conception de la justice ; ré intégratrice ou punitive.

Les débats, réflexions, le système clinique, diagnostique et thérapeutique devraient reposer sur cette perspective de sortie.