Entretien avec Daniel Widlöcher

L’AFFEP : Nous avons mené une enquête sur la formation aux psychothérapies en France, et voulions avoir votre regard sur certains résultats. Dans l’enquête que nous avons menée, entre 75 et 80% des internes sont insatisfaits. Selon vous, pourquoi ?

D. Widlöcher : En ce qui concerne les psychothérapies psychanalytiques, je crois que le problème est que l’enseignement est très variable d’une ville à l’autre en raison de l’orientation des différents responsables de l’enseignement universitaire.

Il y a quelques années, j’avais été à une réunion des internes des différentes villes universitaires du Sud-Ouest. Ils avaient constaté que la difficulté tient aux choix des enseignants et à celle d’essayer de trouver sur place des collègues psychanalystes qui ont le temps, l’intérêt et une certaine capacité didactique. De plus, je crois que l’internat demande trop de temps à l’interne dans la psychiatrie d’hospitalisation et ne lui donne pas assez les moyens de se former avec la consultation ambulatoire. Il faut donc renforcer la richesse des enseignements dans les services par rapport à l’ambulatoire et aux consultations.

AFFEP : Quand on regarde les résultats ville par ville, on se rend compte que, même à Paris, les internes sont plutôt insatisfaits. Pour quelle raison, à votre avis ?

D. Widlöcher : C’est difficile à dire car dans le service où je travaille, je n’ai pas l’impression que les internes soient très insatisfaits, sauf sur l’accès aux consultations mais il y a un enseignement très ouvert aux psychothérapies psychanalytiques. Ce n’est pas le cas dans tous les services, c’est aussi quand même un des avantages des CHU comme les nôtres, où il y a beaucoup de choix, ce qui fait par conséquent que chacun peut chercher en fonction de ses intérêts.

AFFEP : Et que peut-on faire pour y remédier ?

D. Widlöcher : Que l’on réfléchisse à ce que, dans chaque centre universitaire, il y ait une préparation progressive à des formations de psychothérapies psychanalytiques, en distinguant bien les différents niveaux de formation depuis l’enseignement du DES jusqu’à la formation en post-internat.

AFFEP : Notre enquête montre que près de 25% des internes de 4ème année se forment dans des instituts extra-universitaires, qu’en pensez-vous ?

D. Widlöcher : Les instituts de psychanalyse prennent leurs candidats quand ils ont cinquante ans ou quarante ans passés pour différentes raisons, notamment le coût que représente une analyse personnelle, la nécessité de prendre en charge pour les supervisions de psychanalyse des cas à trois séances par semaine. Par conséquent, il faut reprendre la question à l’origine et se demander qu’est-ce qu’on peut offrir qui stimule et forme les jeunes au moment où ils se lancent dans la pratique.

Je crois que c’est à l’université et aux institutions de psychanalyse de savoir ce qu’elles veulent faire, mais tant que les universités d’une part et les institutions psychanalytiques d’autre part ne se préoccupent pas de manière claire de ces problèmes, il faut qu’il y ait des solutions, je dirais, intermédiaires, comme celles que nous proposons.

AFFEP : Vous voulez en dire un mot ?

D. Widlöcher : Il y a toujours une approche psychothérapique du malade. Ceci dit, je crois qu’on ne peut pas tout faire et que, quand il s’agit d’être un praticien de la psychothérapie, on peut difficilement être à la fois un praticien éclairé de la thérapie comportementale et un praticien éclairé de la psychothérapie psychanalytique. Par conséquent, il faut des formations spécialisées et il faut les offrir à celui qui finit ou a fini son internat et qui commence une pratique libérale ou publique. On doit répondre à toutes ces demandes là, sur la manière dont on peut vous aider à pratiquer des psychothérapies psychanalytiques dans les années à venir.

AFFEP : Nous avons proposé aux internes une formation en 2 temps : le premier, obligatoire, serait un temps d’initiation aux principes généraux de la psychothérapie et aux différents courants ; le second serait facultatif et permettrait à l’interne de se former, en deuxième partie d’internat, au courant pyschothérapeutique de son choix. Qu’en pensez-vous ?

D. Widlöcher : Nous pensions que c’était plutôt internat/post-internat. Revenons un instant sur l’enseignement au DES. Dans le DES, il faut apporter aux internes le témoignage de cliniciens qui montrent comment ils pensent, comment ils interrogent leurs patients. Ca suppose des examens de malades, un enseignement théorique et que les internes comprennent le regard de leurs maîtres pour traiter les choses. C’est le DES général, c’est-à-dire que l’interne doit avoir compris ce qu’est un psychothérapeute comportementaliste et un psychothérapeute psychanalyste, ou s’occupant de familles, ou de groupes.

Sinon, faire des enregistrements systématiques ou des discussions de cas, parler d’une observation et voir comment chacun raisonne ; ce qui compte, ce n’est pas tant le travail sur les cas que le travail, l’entretien avec le patient.

C’est à la fin de l’internat que le jeune collègue peut avoir une formation de praticien, la première partie ayant été une information, une connaissance du mode de clinicien, mais pas une formation proprement dite. C’est ce que nous cherchons à faire avec notre Association Psychanalyse et Psychothérapies avec des cours où il ne s’agit plus de montrer comment on pense et on raisonne en tant que praticien de la psychanalyse, mais où il s’agit de montrer ce que l’on a en commun dans nos pratiques. Le cours doit être une élucidation de ce que l’on fait ensemble, toujours centré sur des pratiques concrètes et pas trop chargé des théories et encore moins des querelles d’école.

AFFEP : L’internat servirait-il donc d’initiation ?

D. Widlöcher : C’est un peu ça, mais ça peut dépendre des lieux et des individus. L’internat est une connaissance de comment travaillent les autres, la formation post-internat, c’est comment je vais assimiler la pratique.

AFFEP : Pourriez-vous nous dire comment et pourquoi vous avez choisi de devenir psychothérapeute ?

D. Widlöcher : C’était dans les années 50, je m’intéressais à la psychiatrie, car je m’intéressais à la psychologie du développement. Je me destinais à la médecine pour faire de la psychiatrie de l’enfant. Quand j’étais externe, j’ai pris un service de psychiatrie de l’enfant ; il n’y en avait pas beaucoup à l’époque, et j’ai été tout de suite initié par ma patronne, Madame Roudinesco, qui était médecin des Hôpitaux, pédiatre et psychanalyste, qui m’a confié très vite un enfant en psychothérapie.

J’ai compris que si on voulait être psychothérapeute, il fallait se faire analyser, et j’ai donc commencé mon analyse quand j’ai commencé mon internat, après le service militaire. Il faut dire qu’on avait plus de temps libre pendant l’internat que maintenant et que, par conséquent, on pouvait se payer plus vite une analyse.

AFFEP : Comment avez-vous été formé ?

Durant mon internat, j’ai fait de la pédiatrie, de la neurologie et de la psychiatrie adulte.

D. Widlöcher : J’ai fait une année d’externat en pédopsychiatrie puis j’ai fait mon analyse pendant l’internat, elle a duré environ sept ans, de 1953 à 1960. Durant mon internat, j’ai fait de la pédiatrie, de la neurologie et de la psychiatrie adulte. Ensuite, j’ai fait un an de clinicat en psychiatrie adulte chez Delay, et je suis revenu un an après pour faire de la pédopsychiatrie.

J’ai commencé à faire de la psychothérapie d’adultes et d’enfants en ambulatoire d’abord, et à l’hôpital où j’avais monté chez Michaux (qui était réputé très anti-psychanalytique) un centre de consultations de psychothérapies de l’enfant. A l’époque, il m’avait dit : « je veux bien que vous fassiez quoi que ce soit, mais je ne veux pas d’une chapelle où le Pape n’a pas le droit d’entrer »… Je lui avais dit qu’il n’y aurait pas de chapelle qui lui sera fermée dans son service.

Une anecdote concernant Michaux : un jour, il m’a demandé si je me faisais psychanalyser, tout le monde m’avait dit de répondre non s’il me posait la question, mais je lui dis que c’était le cas, il m’a répondu : « ça ne m’étonne pas, vous avez raison ». Je crois qu’il faut dire les choses comme elles sont. Mais, et cela reste encore vrai, les chapelles psychanalytiques font peur aux universitaires.

Il y a eu une croissance grâce au soutien des universitaires psychiatres, puis une phase de développement exagéré.

Il y a eu une croissance grâce au soutien des universitaires psychiatres, puis une phase de développement exagéré. Un de mes collègues, qui était psychiatre de formation, est venu faire de la physiologie à la Salpêtrière ; quand il a passé le concours de Psychiatre de Hôpitaux, le médecin qui lui a fait passer l’examen lui avait demandé ce qui était écrit dans la lettre à Fliess de telle date. Le candidat lui a dit qu’il ne savait pas. On lui a dit que c’était aussi important que la pharmacologie. Cette phrase dite ainsi dans un concours était scandaleuse.

Quand, en 1969, on m’a demandé de monter un service de psychiatrie d’adultes, c’était avec l’idée qu’on allait monter ce service avec de la psychanalyse. Ensuite, il y a eu des abus, avec un phénomène malheureux : avec l’idée que j’avais de former les psychiatres à la recherche (ce qui était un peu méprisé à l’époque), je me suis battu pour qu’il y ait le DEA de psychiatrie.

Évidemment, la recherche se prêtait plus à la biologie qu’au secteur clinique ; moi, je n’ai pas eu d’états d’âme quand j’ai fait ma thèse sur le LSD25, tout en étant en analyse, mais ça a pesé lourd pour beaucoup de renoncer à des projets de recherche parce qu’ils s’intéressaient trop à la psychanalyse. Le résultat est que, dans la sélection des chefs de service, peu pouvait se prévaloir du titre de chercheur qui authentifiait leur aptitude à être nommé hospitalouniversitaire.

AFFEP : Que pensez-vous de la formation aux psychothérapies délivrée par l’université en France ?

D. Widlöcher : Il n’y a pas de formation aux psychothérapies délivrée par l’université médicale (je ne parle pas de la psychologie). A la fin du DES, on se retrouve devant une situation où est délivré de facto le statut de psychothérapeute à tout interne en psychiatrie et on ne s’est absolument pas occupé de savoir ce qu’il en serait de leur enseignement.

Je crois qu’il faut que les collègues enseignants prennent la mesure de cette question et offrent aux internes en exercice et en post-internat immédiat une formation clinique aux différentes formes de psychothérapies qu’ils choisiront dans leur pratique.

L’absence de cette formation est multifactorielle. Tout d’abord, il y a des universités où l’ensemble des universitaires de psychiatrie tiennent en complète désuétude tout intérêt pour les psychothérapies psychanalytiques. Il y a aussi le fait que pour enseigner la psychanalyse, il faut des psychanalystes. Les psychanalystes ont voulu trop vite attirer les candidats, le résultat est que ce sont les internes qui vont se faire former dans les instituts privés plutôt que les universitaires qui font venir les psychanalystes.

AFFEP : Quelle est, selon vous, une bonne formation aux psychothérapies psychanalytiques ?

D. Widlöcher : J’ai du mal à imaginer un psychiatre qui ne soit pas psychothérapeute. J’ai moi même prescrit pendant de nombreuses années et on peut faire qu’il se passe quelque chose entre le patient et le thérapeute, même lorsque l’on prescrit. Un interne doit savoir parler avec ses patients, les faire parler et savoir de quoi ils parlent. Dans les services, les internes devraient recevoir quelques patients en ambulatoire et qu’éventuellement quelqu’un de plus avancé les aide dans la formation de la relation qu’ils ont avec ce patient là.

Quand l’interne se sent plus à l’aise avec une prescription thérapeutique, ou comportementale, ou psychanalytique, il peut aller de tel ou tel côté. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) ont une société qui assure cette formation. A Paris, un interne en fin d’internat ou un ancien interne qui va dans cette institution est formé, sans entrer dans les questions de coût. De même pour les thérapies de groupe et les thérapies systémiques.

Mais une grande partie des sociétés de psychanalyse ne s’y sont pas beaucoup intéressées et il y a un vide que nous souhaitons remplir avec notre programme à la Salpêtrière. C’est sur le modèle du contrat que cela doit se faire : l’université fait contrat avec des groupes à but non lucratif qui se chargent d’une partie de la formation. Donc la formation peut se faire dans différents centres.

AFFEP : Dans la formation aux psychothérapies, quelle place accordez-vous à la supervision ?

D. Widlöcher : Considérable. C’est un moment où le jeune clinicien va confronter son savoir clinique personnel, ainsi que ses capacités personnelles, le travail qu’il a fait avec la psychanalyse et les problèmes qu’il a avec ses patients. La supervision des psychothérapies est au moins aussi importante que la supervision des psychanalyses et il faut des formateurs très qualifiés. La supervision est du « sur mesure » : vous prenez quelqu’un avec son expérience, sa maturité et vous l’aidez à faire face avec le patient.

AFFEP : Qui doivent être les acteurs, pour les internes, de la formation aux psychothérapies ?

D. Widlöcher : L’idéal, c’est quelqu’un qui a connu les Hôpitaux, la vie d’interne, les enseignements. Je crois qu’il faut des psychanalystes qui ont une certaine pratique qui les rendent proches des internes. La qualité première est de savoir parler de son métier à soi. Les enseignants doivent avoir une certaine expérience. Il m’arrive d’essayer d’orienter des jeunes collègues dans l’enseignement, mais je choisis de bons enseignants et de bons praticiens.

AFFEP : Que pensez-vous du décret du 20 mai 2010 sur le statut des psychothérapeutes ?

D. Widlöcher : Si on se contente de dire que ça permet d’éviter aux sectes pseudo religieuses de capter de jeunes gens et d’avoir des politiques sectaires, c’est tout à fait normal. Mais c’est devenu petit à petit une institution avec le paradoxe que l’on a défini un statut de psychothérapeute mais que l’on n’a pas défini un acte de psychothérapie. Ce statut manque sur la manière de former à la pratique. C’est un décret pas très bien ficelé, qui a été tiraillé par les positions des uns et des autres.

L’autre question, qui est sans fin, était de savoir si la psychanalyse devait faire partie de cela ou pas. Ceci dit, il y a deux choses : on reconnaît que des psychologues peuvent être considérés comme des psychothérapeutes, à condition que l’on ne dise pas que la psychothérapie est l’affaire des psychologues et pas des médecins. Parce que l’autre possibilité serait de dire que la psychothérapie revient aux psychologues à bas niveau de salaire, et les médecins prescrivent, voient un patient toutes les dix minutes, et que l’on n’a pas besoin de tant de psychiatres. Ce serait une catastrophe. Ce n’est pas dans les textes, mais cela peut entrer dans la pratique. La psychiatrie reste le fer de lance de la psychothérapie.

AFFEP : Est-ce que l’on ne risque pas d’aboutir à deux types de psychiatrie, l’une avec des médecins psychothérapeutes, l’autre avec des médecins prescripteurs ?

D. Widlöcher : Je ne sais pas parce que derrière il n’y a pas d’actes de psychothérapie, donc le psychiatre quand il agit appelle cela un acte, même s’il fait une psychothérapie. Ces questions sont à surveiller dans les années à venir, car il va y avoir une tentation très forte des pouvoirs publics, qui veulent limiter les frais de la médecine, à encourager un petit nombre de psychiatres prescripteurs et à laisser faire de la psychothérapie ceux qui le veulent, car ce n’est pas remboursé.

AFFEP : Quels conseils donneriez-vous à des internes qui veulent se former à la psychanalyse ?

D. Widlöcher : Un de ces jours, il faudra aller voir un psychanalyste bon, compétent, honnête. Ensuite, dans le service, trouver un bon clinicien qui vous aide, et puis lancez vous dans une certaine pratique, suivez l’enseignement de notre module dans le DES ; cette année, en première année de notre module, on a deux ou trois internes inscrits. On aimerait en avoir davantage.

AFFEP : Souhaiteriez-vous ajouter un dernier mot ?

D. Widlöcher : Une question qui ne concerne pas la formation aux psychothérapies. Une des objections qui est faite par les psychanalystes est que la thérapie devrait être faite par quelqu’un qui a la pratique de la psychanalyse. Certains de mes collègues me reprochent de faire de la psychanalyse à bon marché. Il faut expliquer que cette pratique-là n’est pas une pratique à prix réduits, mais que c’est une autre pratique que la psychanalyse proprement dite, tout en restant inspirée fondamentalement par l’esprit psychanalytique. C’est notre travail sur le plan théorique de faire respecter cette position.

L’Association Psychanalyse Et Psychothérapies (APEP) est une association loi 1901, indépendante des institutions psychanalytiques et des universités, fondée par D. Widlöcher et présidée actuellement par J.-F. Allilaire, son secrétaire général est le docteur A. Braconnier (Centre de santé mentale Philippe Paumelle 75013). L’Association organise un cycle de formation pour les jeunes praticiens psychiatres qui désirent approfondir une pratique en psychothérapie psychanalytique, la condition qui leur est demandée est d’avoir pour eux-mêmes une certaine expérience de la psychanalyse. Des renseignements complémentaires peuvent être donnés (écrire au Dr Braconnier).