Haïti sous les décombres : chroniques caribéennes d’une interne en psychiatrie

AFFEP : Peux-tu décrire où tu as effectué ta mission ?

Marie-Aude : Le programme se déployait sur 4 sites différents, au cœur de Port-au-Prince, et dans ses environs.

L’hôpital principal se dotait de près de 80 lits (urgences, traumato, grands brûlés, moyen séjour), auquel étaient adjoints 80 lits de rééducation fonctionnelle. La prise en charge concernait initialement les victimes directes du séisme. Mais rapidement se sont greffés les dommages liés à la désorganisation consécutive, la catastrophe survenant dans un pays gangréné par de nombreuses plaies.

Trois centres ambulatoires de santé primaire étaient articulés aux structures hospitalières, où se superposaient des plaintes d’allure bégnines, à des prises en charges plus lourdes ; toutes traduisant une souffrance profonde.

AFFEP : En quoi consistait ton travail ?

M-A : La mission se déclinait sur différents registres. Le travail clinique d’abord, associait des consultations ambulatoires du « tout-venant », à la gestion des quelques urgences hospitalières : traumatismes post-séisme (tout âge), et/ou en écho à des traumas plus anciens (cyclones, répressions politiques, violence des gangs, viols….), deuils et dépressions, états psychotiques (éclosion, décompensation liée au séisme, post-partum, ou relais intermittent dans la chronicité) ou « crises » plus difficiles à caractériser, quelques tentatives de suicide, etc.

Les consultations n’auraient pu se faire sans la finesse des traductions et médiations culturelles d’une Haïtienne. De même que l’activité clinique se réalisait au sein d’une équipe composée de 13 psychologues haïtiens (et un expatrié), d’une éducatrice spécialisée, d’une secrétaire. Sauf urgence ou situation extrêmement grave, les patients consultaient en premier lieu un psychologue.

L’adressage au psychiatre ne se faisait qu’en seconde intention, et la plupart du temps se mettait en place une prise en charge bifocale, assurant un soin relationnel plus riche et permettant la continuité des prises en charge au départ du psychiatre expatrié. La rareté des ressources humaines psychiatriques explique ce dispositif.

Un volet complémentaire du travail était celui du soutien et de l’articulation du travail des professionnels haïtiens :

organisation de structures logistiques et « Ressources humaines » autonomes afin d’assurer la continuité du projet (lien avec la direction, recrutement d’un

« assistant social »,…), développement et valorisation de la diversification de l’offre thérapeutique (groupes, médiations manuelles, artistiques, corporelles type

« relaxation », « hypnose »…), travail institutionnel pour favoriser l’émergence d’un « moi groupal », notamment lors de la réunion clinique hebdomadaire, facilitation de l’accès aux formations permanentes, modalités de supervisions à favoriser… De même que le rôle du psychiatre expatrié est d’expliciter aux chefs responsables hiérarchiques de la mission la teneur du projet et la pertinence du soin, de rendre un compte-rendu quantitatif d’activité mensuel, de retranscrire les problèmes rencontrés, etc. Le volet

« communication » était aussi à présenter avec prudence (presse locale, nationale et étrangère). La coordination avec les autres unités MSF (Belgique, Hollande, Espagne…), ou avec d’autres organisations telles que l’OMS étaient organisées régulièrement.

AFFEP : Avais-tu de l’aide, des directives spéciales pour tes prises en charge ?

M-A : De fait, la confiance de la responsable en santé mentale à Paris a été totale et rapide. Elle m’a indiqué l’historique et la finalité du projet, le « profil de poste », ainsi que quelques recommandations au départ, en me laissant aviser sur place, et soutenant mes initiatives. Une passation d’un bon mois sur le terrain, par une psychiatre très expérimentée, m’a permis d’intégrer confortablement et progressivement les prises en charge et de compenser au moins partiellement l’absence d’expérience.

Avec le recul, je peux dire que la confiance des responsables hiérarchiques sur le terrain était grande, même si certaines incompréhensions mutuelles venaient parfois se glisser dans nos échanges : historiquement, MSF est une association d’urgentiste. Ses 40 ans d’expérience ont permis de structurer un savoir-faire, des protocoles, bref, une organisation très opérationnelle dans des contextes où la rapidité et l’efficacité de l’intervention priment. Sont donc mises en avant des procédures privilégiant l’intervention, qui va de pair avec une certaine hiérarchie, pour ne pas disperser l’action.

Si les années ont affiné et complexifié les manières de faire, l’empreinte de la vocation principale de MSF rejaillit bien sûr aussi sur la manière d’aborder la santé mentale. De fait au cœur du soin psychique, la logique un peu plus « en creux », dans l’« attente », l’« écoute » et l’« accompagnement » des ressources intrapsychiques, ou une temporalité différente, donnaient parfois lieu à quelques échanges un peu ombrageux, voire certaines logiques incompatibles. Grossièrement, je pourrais dire que parfois, les attentes « quantitatives »

des chiffres de file active de patients, opacifiaient voire annulaient l’épaisseur et la finesse de la « qualité » des prises en charge, aux yeux de la direction. Mais je pense que ce problème dépasse de loin les frontières de cette intervention ! Néanmoins, un des grands échecs pour ma part, est de n’avoir eu le recul et l’expérience suffisante, pour trouver un langage, des catégories explicitant à des interlocuteurs « non-psy » la richesse et la pertinence du projet engagé, sans en réduire complètement le contenu ; ceci assurant la pérennité des moyens alloués au projet de santé mentale…

AFFEP : Quel était ton quotidien ?

Ces aménagements sont élastiques en fonction de la phase du projet, du terrain et de l’investissement que l’on met dans le projet.

M-A : Les horaires de travail clinique s’étalaient entre 7h et 17h30, bornés par le couvre-feu le soir, pour s’assurer des consignes de sécurité ; ½ heure à 1 heure pour le repas de midi, le dimanche pour récupérer, de même que le soir. Mais c’est aussi sur ces temps de repos que se construisaient les coulisses du projet (administration, chiffres, compte-rendu, préparations de formations théoriques, logistiques, etc.). Ces aménagements sont élastiques en fonction de la phase du projet, du terrain et de l’investissement que l’on met dans le projet.

Les logements MSF se font dans des « maisons »

collectives pour expatriés, avec cuisinière et lessive faite.

Passée la phase d’urgence, les responsables essaient de s’assurer que chacun ait un espace individuel, selon les possibilités du terrain. Dans tous les cas, ce mode de vie tente d’instaurer un prolongement relatif du mode de vie familier des pays d’origine des expat, avec un parti pris pragmatique : en facilitant le cadre, le travail est plus efficace, plus rapidement. Il est évident que le contraste énorme pour la plupart avec les conditions de vie des habitants n’est pas sans générer des disparités, des incompréhensions mutuelles et de fortes tensions de part et d’autre.

Le staff national regardant parfois avec envie, indignation, colère… ces étrangers qui jouissent d’un style de vie bien plus élevé que le leur, qui consomment leurs biens, qui occupent des postes de direction (à l’expat est confiée généralement la responsabilité de l’encadrement, même si son jeune âge ou son manque d’expérience ne légitime pas un tel poste).

Mais d’un autre côté, les motivations des expatriés sont le plus souvent animées d’intentions généreuses, au moins partiellement, au moins au début. De même que le déracinement culturel n’est pas un mythe… D’autant que la plupart des expatriés ont éprouvé d’autres missions auparavant, que le style de vie conditionne à un certain regard, implique certaines défenses psychiques pour survivre.

Par ailleurs, la fonction d’encadrement soumet à des tensions cornéliennes : avec d’un côté l’évidence de l’empathie, de la compréhension des difficultés du staff national, du temps pour « panser » et soulager les plaies du séisme ; et de l’autre côté, l’urgence de reconstruire, la nécessité d’une certaine exigence dans le travail. Et les disparités de conditions de vie renforcent les strates d’incompréhension.

Car il est d’autant plus facile d’exiger une qualité, la quantité d’un investissement dans le travail, lorsque son quotidien est assuré (logement, sécurité, nourriture), et que la durée de la mission s’échelonne sur une durée courte (quelques mois). A l’inverse d’un staff national qui s’inscrit dans une temporalité longue et doit faire face aux répercutions douloureuses du séisme (pertes humaines, matérielles, sociales…), et le harcèlement quotidien que cela génère (tel l’exemple des pluies diluviennes et menaces de cyclones qui s’abattent presque chaque soir l’été).

De même que dans les manières de vivre, de parler, de penser, d’organiser le travail, l’expatrié peut prolonger à son insu des relations de pouvoir et de domination, en imposant ses vues, là où la place de l’autre n’a pas d’espace pour se déployer. En santé mentale haïtienne par exemple, le contexte de survie, d’insécurité, le background historique, la densité du réseau socioculturel et religieux, la proximité géographique des États-Unis, etc., creusent des attentes vis-à-vis du soin différentes des configurations psychiques et relationnelles induites par un patient Occidental.

Le patient sera rassuré d’abord par la capacité du thérapeute à apporter des réponses concrètes à ses problèmes ; ce qui implique que la frontière entre les espaces de prise en charge sociale et psychique est bien plus mince ; et qu’il est nécessaire de parfois s’y prêter pour tisser une première alliance, là où l’intuition tendrait à séparer les deux espaces pour ne pas en vicier la substance.

De même que le caractère directif du praticien est parfois mieux perçu par le patient, comme compétence du praticien à répondre à sa souffrance, ou fait peut-être écho à certaines autres configurations relationnelles de secteurs de soin plus traditionnels (docteurs

« fey », prêtres « hougans », etc.) ; là-bas, les thérapies cognitives et comportementales occupent aujourd’hui une place de choix dans la formation des psychologues. De même, la place de la famille dans la prise en charge est centrale ; ainsi, la notion de secret médical, la possibilité d’entretiens individuels s’en trouve modifiée. La place de la famille si elle est évincée, risque de causer de nombreux dommages, malgré la nécessité de donner une place de confiance et de secret pour le patient… etc…

AFFEP : Comment as-tu vécu ta mission ?

M-A : Si le travail s’est avéré dense et lourd de questionnements et remises en question, il s’est surtout révélé d’une grande richesse. Les décalages et ouvertures auxquels il m’a conduite résonnent encore très fortement aujourd’hui, et dans l’avenir je pense. Le codage culturel en santé mentale est une coordonnée relativement admise aujourd’hui.

Mais une expérience de ce type permet d’en prendre la mesure, de situer les niveaux dans lesquels elle s’inscrit (évitant un plaquage grossier), d’appréhender comment le contenant culturel s’intègre de manière beaucoup plus globale et complexe dans la structuration identitaire du sujet. De même que la configuration interculturelle des consultations, les échanges avec les collègues haïtiens autour des pratiques de soin et plus généralement l’organisation du travail (gestion de tout l’hôpital), ont rendu présent à mon esprit combien les relations de pouvoir et de domination risquent à chaque niveau de se glisser sans que l’on en ait conscience.

Ou à l’inverse, certaines pratiques sont perçues comme telles, en réactivant des schémas de domination transmis par les générations précédentes. Par exemple, on a pris l’habitude en occident de faire appel à des questionnaires d’évaluation, à des guides de procédures de travail et conduites à tenir, des logiques de raisonnement parfois très quantitatives. Ce qui infiltre la manière de percevoir la souffrance et configure la place qu’on laisse au patient pour l’exprimer est élaboré avec prudence et est valable au sein d’une culture.

Des tensions palpables, explosives à certains moments, émergent dans ces confrontations sur le terrain.

Imposés dans une autre culture, ils peuvent se révéler d’une grande violence, lorsque le mode d’appréhension du travail, de la maladie, du soin, et in fine, de l’Homme, sont différents. Des tensions palpables, explosives à certains moments, émergent dans ces confrontations sur le terrain.

AFFEP : Quelle était la teneur clinique des prises en charge ?

M-A : La plupart des tableaux cliniques étaient liés au séisme, avec plus ou moins d’écho, mais dont le caractère souterrain s’enfouissait au fil des semaines, pour n’en faire apparaître que quelques signes. Ainsi les stigmates classiques de type « reviviscences », « hypervigilance » s’atténuaient, à mesure qu’apparaissaient des difficultés de concentration, de mémoire, une perte de compétences professionnelles, la chute de résultats scolaires ou encore des troubles de la libido.

De même que nombre de tableaux étaient liés aux conséquences dramatiques dans lesquelles vivaient plus d’1 million d’Haïtiens dans les camps (promiscuité, majoration des violences et agressions sexuelles, etc.). L’autre pan dramatique de la catastrophe concerne bien sûr l’accompagnement des deuils, dans un contexte où la nécessité de survie restreint fortement les espaces de sérénité et d’apaisement… Tout un chemin d’acceptation de la perte : d’un proche, mais aussi amputation d’un membre, perte d’un statut, d’un travail, de biens…

L’urgence de faire face aux contingences du quotidien (nourriture, logement, enfants) entretient effectivement une force de vie fascinante et surprenante pour l’observateur occidental. Mais elle se montre peu propice à l’élaboration des plaies. De même que l’atmosphère d’insécurité dans certains quartiers, la promiscuité dans les camps, etc., génèrent un environnement de harcèlement permanent, entravant la recréation d’une continuité psychique interne.

C’était là l’une des missions principales des consultations, quelle que soit la forme sous laquelle se présentait la souffrance : recréer un espace de sécurité interne pour les patients, pour permettre la mobilisation de ressources internes bien présentes, mais enfouies. Car après, les conditions de vie, les éléments structurants leur identité, les ressors sociaux et culturels sur lesquels chacun s’appuyait pour tenir, se trouvaient bien sûr loin des considérations qui m’étaient propres. Il semble impossible de se familiariser en quelques mois à la culture vaudou et haïtienne plus généralement.

Mais l’accompagnement des prises en charge par un traducteur est précieux pour cela, afin de prévenir des erreurs. Se contenter de suivre et de soutenir la reconstruction des piliers internes à chacun, avec humilité, dans le respect de la subjectivité.

Car ce type de prise en charge induit inéluctablement un investissement émotionnel fort, une identification massive au vécu de chaque patient. Le décalage des conditions de vie, l’horreur de certaines situations (viols, violence, précarité extrême), le manque de structure pour soutenir la détresse sont vécus avec intensité. D’autant plus que le décalage culturel, l’éloignement, la part d’inconnu et la fatigue liée au travail amplifient les éprouvés.

Et la nécessité de rester « thérapeutique » n’a eu de cesse de m’obliger à bien discerner dans les histoires ce qui vient du patient, de la résonnance affective générée en soi et des éprouvés « contre-transférentiels ». Cependant, la place de l’équipe haïtienne et des collègues expatriés a été cruciale pour tenir le cap thérapeutique. De même que sont mis à disposition des psychotropes, qui sont d’un recours précieux s’ils sont utilisés à bon escient, en tenant compte des attentes et représentations que les Haïtiens s’en font, du devenir des prescriptions.

AFFEP : Quelles ont été tes démarches pour partir en mission ?

M-A : La première étape est d’assister à l’une des réunions de présentation de l’association, puis de remplir le formulaire présent sur le site. Parallèlement, la responsable « psy », Frédérique DROGOUL, est très accessible, pour des rencontres, afin d’envisager un projet, qui peut même s’anticiper sur plusieurs mois ou années, en fonction du degré de maturité dans l’internat.

Le choix du pays de destination est déterminé selon les besoins; en revanche, l’on est questionné sur les niveaux de sécurité (conflits armé, risque de catastrophe naturelle) et le degré d’aisance quant au maniement de l’anglais. La question d’un semestre validant à l’étranger n’était pas d’actualité lorsque je suis partie ; mais son ouverture est peut-être un des débats à mener.