La psychiatrie de la personne âgée a-t-elle un avenir ?

En psychiatrie, les maladies de l’adulte évoluent en même temps que les patients avancent en âge ; d’autres apparaissent avec le vieillissement ; certaines restaient masquées, et décompensent à l’occasion d’événements de vie tels que la retraite, le décès du conjoint, ou une institutionnalisation.

La psychiatrie de la personne âgée semble donc être un vaste champ. Elle n’est pourtant pas reconnue comme une spécialité à part entière en France aujourd’hui.

Nous sommes allés discuter de ces points, et d’autres, avec Jean-Pierre Clément, professeur de psychiatrie à Limoges, et président de la Société de Psychogériatrie de Langue Française. Qu’il soit remercié pour son accueil chaleureux et son humour !

Quelle définition donneriez-vous à la Psychiatrie de la Personne Âgée (PPA) aujourd’hui ?

Une définition précise a été donnée par une conférence de consensus de la World Psychiatric Association (WPA) il y a quelques années, à laquelle je vous renvoie (http://www.who.int/mental_health/media/en/17.pdf). Pour moi, il s’agit d’une psychiatrie qui comporte un certain nombre de spécificités propres à cet âge : même s’il existe des caractéristiques communes avec le patient adulte dans un certain nombre de troubles, la personne âgée peut exprimer sa souffrance psychique par des présentations particulières.

Il est important de préciser que la PPA ne se résume pas aux troubles psychologiques et comportementaux que l’on peut observer chez les patients porteurs de troubles neurocognitifs majeurs (la nouvelle terminologie pour parler des démences), mais englobe l’ensemble des affections psychiques que l’on rencontre chez l’adulte, complétées aussi par des syndromes particuliers observables dans le grand âge, par exemple le syndrome de Diogène.

Je tiens à préciser qu’il y a plusieurs termes pour la nommer, et que par exemple la section de l’EPA intitulée jusqu’alors Geriatric psychiatry and gerontopsychiatry semble s’orienter vers un changement de formulation pour s’intituler old age psychiatry. Je suis personnellement favorable à l’utilisation des termes « psychiatrie de la personne âgée », cela a le mérite d’éviter certaines confusions avec la discipline gériatrique.

Quelles évolutions a connu la PPA ces dernières années ?

C’est une discipline qui, en France a à la fois progressé, mais aussi d’une certaine manière beaucoup régressé.

Nous accusons une trentaine d’années de retard sur beaucoup d’autres pays, tant sur le plan de l’enseignement et de la formation, de la clinique, des structures spécifiques, que de la recherche. Il en est pour preuve que nous sommes 18ème au plan mondial, sur un classement qu’a réalisé la WPA sur la clinique, l’enseignement et la recherche en PPA.

Un des points positifs serait un intérêt grandissant des universitaires pour cette sur-spécialité, et donc une certaine émulation à faire reconnaître celle-ci comme une spécialité à part entière. Même si le premier projet datant de 2010 de la création d’un DESC de PPA est resté sans suite pour des raisons probablement financières. J’en profite pour remercier l’AFFEP et les internes du soutien très motivé et encourageant qu’ils apportent à cette relance « politico-administrative ».

Je regrette cependant que les administratifs de notre pays soient dans un processus régressif qui fait que le nombre de structures dédiées est en baisse face à l’augmentation des besoins que représente le vieillissement de la population.

Comment voyez-vous l’évolution de la PPA dans les prochaines années ?

Il est évident que l’évolution de la PPA doit faire face à la politique de réduction des lits d’hospitalisation.

Difficile de se projeter ! Il est évident que l’évolution de la PPA doit faire face à la politique de réduction des lits d’hospitalisation. Néanmoins ceux que nous pourrons préserver devront être dédiés sous la forme de filières de pathologies : une filière des troubles des affects et des émotions, une filière des troubles psychotiques vieillis et émergeants, une filière des troubles neurocognitifs majeurs par exemple.

Et à côté de cela, il faudra miser de façon plus intense sur les activités ambulatoires par le moyen d’équipes mobiles qui pourront évaluer les patients sur leur lieu de vie, et préconiser de façon active les meilleurs soins en fonction des contextes socio-familiaux et des possibilités locales. Il faudra aussi très probablement assurer une meilleure psychiatrie de liaison de la personne âgée, surtout en offre de soins, pour pouvoir participer aux soins psychiques dans les hôpitaux périphériques et au mieux éviter un certain nombre d’hospitalisations dans les établissements psychiatriques.

Quelle articulation imaginez-vous entre la PPA et la psychiatrie d’adulte ?

Je pense qu’il ne faut absolument pas fermer les frontières, et garder un partenariat actif tenant compte des bonnes pratiques des uns et des autres, et aussi du fait que la notion de personne âgée ne doit pas se limiter à l’âge, mais au plus ou moins important maintien dans le cours du vieillissement des capacités de la personne à rester curieuse, communicative, apte à une démarche hédonique, et en tenant compte d’une dimension incontournable désormais : sa personnalité et ses capacités d’adaptation.

Quels liens avec nos collègues neurologues et gériatres ?

Ayant un état d’esprit plutôt orienté vers une approche intégrative, je ne peux que soutenir l’idée de maintenir des liens forts avec ces deux autres disciplines, dans la mesure où les premiers ont de bien meilleures compétences face aux problématiques cérébrales lésionnelles, et que les seconds sont les internistes de la personne âgée. Je le vois dans le cadre du Centre Mémoire de Ressources et de Recherches du Limousin, où notre partenariat me semble robuste, intégrant aussi la place importante que jouent les neuropsychologues.

Comment intéresser les jeunes internes à la PPA aujourd’hui ?

Je pourrais partir de mon vécu personnel : lorsque j’étais interne, j’avais un a priori négatif pour la PPA, mais j’ai compris par la suite que c’était inconsciemment lié à la vétusté des locaux ! Il faut imaginer les bâtiments de l’époque : il s’agissait de dortoirs, à l’hygiène déplorable ! Difficile de se projeter dans ces conditions ! Lorsque ceux-ci se sont améliorés, je me suis tout de suite immergé dans cette population à laquelle je me suis très vite attaché, pour ne plus en ressortir. J’invite tous les internes à faire une immersion en PPA.

Même si certain ressentent une réticence liée aux problèmes somatiques comorbides à gérer, la psychopathologie de la PA inscrite dans sa biographie, et dans sa personnalité, est une aventure passionnante de tous les jours.

Quelle devrait être la place de la PPA dans la formation de l’interne ?

Dans une maquette à huit semestres, j’ai proposé aux internes inscrits au DES de Limoges de passer obligatoirement en PPA et que cela leur valide les contraintes proposées de faire un stage hors-filière. Les propositions qui avaient été faites par le Conseil National des Universitaires de Psychiatrie (CNUP) et l’AFFEP concernant la proposition de nouvelle maquette, et intégrant une option de PPA, me semblaient tout à fait pertinentes ; je pense qu’il faudrait avancer dans cette direction.

L’option de PPA : la réforme du troisième cycle qui devait aboutir en 2016 avant d’être reportée, avait donné lieu à de riches débats au sein du CNUP, auxquels était activement associée l’AFFEP. En particulier, il avait été proposé la création d’une option (ce terme remplaçant les DESC) de PPA. Celle-ci aurait dû durer cinq ans, et rendre obligatoire la réalisation dans le cursus de l’interne de trois semestres dans des services agréés en PPA, dont l’un en neurologie ou en gériatrie.

Récemment, cette réforme a été suspendue, et une nouvelle commission a été créée pour la rediscuter. Les conclusions concernant la maquette de psychiatrie sont donc en attente…