La réduction des risques en addictologie
Apprendre à vivre avec les drogues. C’est en choisissant cette option que sont apparus, au début du XXe siècle, les prémisses de la politique de réduction des risques (*harm reduction policy* en anglais) dans les pays à forte culture de santé publique comme le Royaume-Uni et les Pays-Bas.
Petite histoire de la réduction des risques
Mais cette voie sera marginalisée dès la signature des premières conventions internationales en faveur de l’éradication des stupéfiants et de leurs usages, consacrée par la convention de l’ONU de 1961.
En France, l’histoire moderne des drogues commence dans le contexte de l’après « 68 » avec l’inquiétude de subir, comme aux USA, une épidémie de drogues. Le décès par overdose d’une jeune fille de 16 ans durant l’été 69 et la médiatisation qui en résulta vont précipiter le vote d’une loi promulguée le 31 décembre 1970.
Article L-628 : « L’usage illicite de stupéfiant est punissable d’un emprisonnement de deux mois à un an et/ou d’une amende de 500 à 15 000 francs ».
La loi crée une exemption de poursuite avec l’injonction thérapeutique. Elle fait ainsi de tout usager un délinquant potentiel, stigmatisant un groupe social et inaugurant une approche binaire de l’usage, entre maladie et délit.
Cette approche exclusivement répressive n’empêchera pas, durant les années 80, de voir déferler en France comme dans le reste de l’Europe une massification des usages de drogues, impulsée par les USA. De grandes scènes ouvertes se constituent comme l’îlot Chalon à Paris qui lorsqu’elles sont dispersées par la police se reconstituent aussitôt parfois quelques centaines de mètres plus loin.
Les premiers malades sont homosexuels, héroïnomanes par voie intraveineuse ou hémophiles.
Le début des années 80 est également marqué par un autre évènement qui passe d’abord presque inaperçu mais qui va être le facteur le plus déterminant dans le développement de la réduction des risques : le début de l’épidémie du VIH. Les premiers malades sont homosexuels, héroïnomanes par voie intraveineuse ou hémophiles. Les premiers cas sont identifiés en France en 82 et le virus (VIH1) est isolé par l’équipe de l’Institut
Pasteur en 83. La peur de cette nouvelle maladie entraîne jugements moraux, stigmatisation et volonté d’exclusion des minorités touchées.
Alors que nombre de nos voisins européens vont rapidement organiser et développer des stratégies de lutte contre l’épidémie de VIH, en France, les premières mesures de réduction des risques vont être adoptées avec retard et dans la douleur. Fin 1988, la France compte plus de 30 % des cas de sida d’Europe. Dernier des pays européens à mettre en vente libre les seringues en 87, la France trainera des pieds pour aller au devant des usagers qui ne demandent pas un servage (1993) et pour généraliser les traitement de substitution aux opiacées en 1995…
A titre de comparaison, cette pratique est autorisée en
Grande-Bretagne par la loi Rollestone qui date de 1926 !!
Les avancées dans le domaine de la réduction des risques sont à cette époque soutenues par des professionnels de santé et certains hommes politiques mais également par plusieurs associations d’usagers, comme ASUD (Auto-Support pour les Usagers de Drogues) qui tiendront, et tiennent toujours, une place essentielle dans l’ensemble du dispositif. Grâce à elles se développent notamment les boutiques, futurs CAARUD qui accueillent l’ensemble des usagers quelle que soit leur demande.
Une évaluation nationale de 4 ans (1994-1999), de l’ensemble des mesures de réduction des risques, menée par l’Institut national de Veille sanitaire fait état de résultats incontestables en termes de santé : les overdoses mortelles chutent de 80 %, les taux de contamination des nouveaux usagers passent de 30 % au début des années 90 à 4 % en 2001 et la délinquance associée à l’usage d’héroïne diminue également avec une baisse de 67 % des interpellations des usagers d’héroïne.
La réduction des risques est enfin inscrite dans la Loi de santé publique en 2004, mais la loi de 1970 existe toujours.
Limiter la casse
Des toxicomanes meurent chaque jour ; du sida, d’hépatite B et C, de septicémies, par suicide ou par overdose. Ces morts peuvent être évitées. C’est ce que l’on appelle « la réduction des risques ». Limiter la Casse, voilà l’urgence. Ces mesures sont applicables sans délai : • Accès aux seringues stériles sans menace de poursuite : échange de seringues et distributeurs.
- Soins assurés aux malades sans chantage à la désintoxication.
- Traitements de substitution pour ceux qui en on besoin.
- Reconnaissance du rôle essentiel des usagers de drogue dans la prévention.
Partout en Europe les gouvernements se sont ralliés aux politiques de réduction des risques ; quelles que soient leurs orientations initialement en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas et en Suisse, aujourd’hui en Allemagne, en Italie, en Autriche, en Espagne et en Belgique. Les résultats sont indéniables.
Les toxicomanes réduisent les risques dès qu’on leur donne les moyens : il y a moins de morts, moins de personnes contaminées, moins de maladies, moins de violence. La France fait exception. Les actions de prévention sont découragées, les toxicomanes sont harcelés, les malades incarcérés, les rapports se dégradent entre la société et les toxicomanes.
Plus la répression des usagers s’accentue, plus les mafias s’organisent, plus les usages des drogues sont violents.
Plus la répression des usagers s’accentue, plus les mafias s’organisent, plus les usages des drogues sont violents. La France détient le record des cas de Sida en Europe. Désormais, les toxicomanes sont les premiers touchés : ils sont 32,4 % des séropositifs recensés (31,7 % pour les homosexuels).
La politique actuelle, en prétendant éradiquer la toxicomanie, agrave les risques.
L’alternative entre incarcération ou obligation de désintoxication est une impasse. La responsabilité des pouvoirs publics est aujourd’hui engagée, comme elle le fût dans l’affaire du sang contaminé.
Parce que une seule injesction suffit pour devenir séropositif.
Parce que les toxicomanes sont nos enfants, nos conjoints, nos amis, nos voisins.
Parce qu’on ne gagnera pas contre le Sida en oubliant les toxicomanes.
Limitons la casse !
Le dispositif actuel en France
1- Les acteurs
Les pharmaciens d’officine
Ils ont été placés en position de premiers acteurs du dispositif en garantissant l’accès au matériel de réduction des risques (seringues stériles, kits d’injection (Stéribox puis
Stéribox 2) et traitements de substitution) dans l’ensemble du territoire. Cependant cet accès reste inégal puisque ce matériel n’est pas disponible dans l’ensemble des pharmacies.
Les médecins généralistes et les réseaux
En 1995-96, la mise sur le marché de la Buprénorphine Haut Dosage ou
Subutex ouvre la médecine de ville à la réduction des risques et à la prise en charge d’usagers de drogues dépendants. C’est également la naissance des premiers
« réseaux Ville-Hôpital-Toxicomanie ».
Les usagers de drogues
Leur implication dans le dispositif a pris la forme d’éducation par les pairs, d’intégration d’usagers ou d’exusagers dans les équipes, la création d’associations de santé communautaire telles Techno Plus ou Aides ou des formes plus politiques, comme les groupes d’auto-support d’usagers de drogues (Asud, Keep-Smiling, Act Up-Paris).
2- Les structures
Les CAARUD (Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques pour les Usagers de Drogues)
Ils ont pour missions principales l’accueil, l’information, l’aide à l’accès aux soins, la mise à disposition du matériel de réduction des risques et le développement d’actions de médiation sociale. Ils sont au nombre de 135 en France.
Les CSAPA (Centre de Soins, d’Accompagnement et de
Prévention en Addictologie)
Il s’agit des structures issues de la fusion des CSST et des CCAA. Chaque CSAPA propose des soins à destination de l’ensemble des patients ayant des problèmes d’addiction mais a aussi l’obligation de mettre en œuvre des mesures de réduction des risques.
Les autres programmes d’échange de seringues fixes et mobiles
Une cinquante d’associations hors secteur médico-social proposent un total de près de 60 lieux d’accès au matériel d’injection, fixes ou mobiles. Ces programmes ont un rôle important en complétant la couverture géographique notamment dans les départements ne disposant pas de
CAARUD.
Les programmes en milieu festif (Techno Plus)
Les automates d’échange de seringues
On compte actuellement 260 sites d’automates d’échange de seringues, répartis dans 53 départements.
Quelques lectures récentes
L’aide-mémoire de la réduction des risques en addictologie, sous la direction d’Alain Morel, Ed. DUNOD (2012).
Drogues : sortir de l’impasse, Anne Coppel et Olivier Doubre, Ed. La découverte (2012).
Salle de shoot, Pierre Chappard et Jean-Pierre Couteron, Ed. La découverte (2013).
Se former avec le DESC d’Addictologie :
DIPLÔME D’ÉTUDES SPÉCIALISÉES COMPLÉMENTAIRES D’ADDICTOLOGIE – DURÉE : QUATRE SEMESTRES
I – Enseignements (cent vingt heures environ)
A) Enseignements généraux
- Comportements de consommation et addiction : données épidémiologiques et épistémologiques, place dans la nosographie des troubles mentaux.
- Neurobiologie et psychopathologie de l’addiction.
- Drogues licites et illicites : manifestations cliniques et complications.
- Approches médicamenteuses, psychologiques et sociales du traitement et de la prise en charge.
- Place sociale et économique des différents produits.
- Évolution des législations.
- Prévention et éducation pour la santé.
II – Formation pratique
Quatre semestres dans des services hospitaliers ou extra-hospitaliers agréés pour les diplômes d’études spécialisées de gastro-entérologie et hépatologie, médecine interne, médecine du travail, neurologie, psychiatrie ou santé publique et médecine sociale, dont deux semestres au moins dans des services agréés pour le diplôme d’études spécialisées complémentaires d’addictologie.
III – Diplômes d’études spécialisées permettant de postuler le diplôme d’études spécialisées complémentaires d’addictologie
Les candidats doivent, au moment de la délivrance du diplôme, être titulaires de l’un des diplômes d’études spécialisées suivants : Gastro ; entérologie et hépathologie ; Médecine interne ; Médecine du travail ; Neurologie ;
Psychiatrie ; Santé publique et médecine sociale.Tout autre diplôme d’études spécialisées appartenant aux disciplines spécialités médicales ou pédiatrie, après accord de l’enseignant coordonnateur du diplôme d’études spécialisées complémentaires.
