Les psychiatres, des psychothérapeutes innés ?

Les psychologues, les psychanalystes, les médecins non psychiatres pourront devenir psychothérapeutes à l’issu d’une formation théorique et pratique dont les modalités sont esquissées dans le texte du décret et ils pourront alors s’inscrire à un registre national consultable par les patients. Qu’en est-il des psychiatres ? D’après le décret, ils seront automatiquement psychothérapeutes, psychothérapeutes innés sans doute puisqu’ils ne sont soumis à aucune exigence de formation spécifique. Comment le patient pourra-t-il alors savoir si le psychiatre qui est en face de lui a eu ou non une formation complémentaire en psychothérapie ?

Nous (l’AFFEP, Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie) avons eu un certain succès lors du tout récent congrès des internes européens de psychiatrie centré sur la formation des psychiatres en Europe, lorsque nous avons expliqué à nos collègues qu’en France nous allions tous avoir le titre de psychothérapeute à la fin de notre internat sans même recevoir de formation spécifique !

Qu’en était-il, avant ce décret, de la formation en psychothérapie des internes ? Dans les textes, elle était abondamment citée, mais dans la pratique elle était souvent insuffisante voire inexistante.

Voyons tout d’abord les recommandations françaises :

Dans le « livre blanc de la psychiatrie » édité en 2000, la FFP (Fédération Française de Psychiatrie) et le CNUP (Collège National des Universitaires de Psychiatrie), associés à l’AFFEP, décrivent les recommandations concernant la formation des internes : « Une partie (1/5ème) de l’enseignement du DES de psychiatrie est consacrée à la psychothérapie, elle porte notamment sur les facteurs communs et différentiels des psychothérapies (50 heures lors des 2 premières années du DES). Au cours des 2 dernières années du DES, enseignement des bases d’au moins 2 approches psychothérapiques dans le cadre de séminaires optionnels (50 heures pour chacun), en relation avec les instituts de formation (possibilité de convention avec l’université) ».

Le bulletin officiel N° 39 du 28 octobre 2004, qui décrit les modalités du DES de psychiatrie, consacre 2 des 13 items d’ « Enseignements spécifiques » à la formation aux psychothérapies.

Enfin, le dernier projet de maquette en cours d’élaboration par le CNUP consacre dans le chapitre des « Connaissances théoriques » un sous paragraphe aux « Bases théoriques en psychothérapies » regroupant 11 items théoriques et précise dans le chapitre « Acquisitions des pratiques » les principes et les modalités de ces enseignements :

« l’internat doit permettre l’acquisition d’une expérience et d’une compétence en psychothérapie ; tous les champs de psychothérapie doivent être ouverts à l’interne et en particulier la psychanalyse, la psychothérapie systémique ou familiale et la psychothérapie cognitivo-comportementale ; le principe de base retenu pour la formation pratique est celui de la supervision et de la discussion de cas mais aussi de supervisions de prises en charge et de discussions sur les aspects psychopathologiques, psychodynamiques et thérapeutiques des cas auxquels les internes sont confrontés dans le cadre de leur internat ; sur le plan théorique, le principe retenu est celui de séminaires spécifiques ». Les universitaires de psychiatrie valident ainsi collectivement l’importance d’une formation psychothérapique « généraliste » avec pour modèle celui de l’intégration de la théorie et de la pratique.

Voyons maintenant la pratique telle qu’elle est vécue par les internes. Il semble que ce souhait d’une meilleure formation aux psychothérapies soit partagé, comme en témoigne la fréquentation non négligeable par les internes, d’une part des instituts privés de formation (formation payante avec un coût variable en fonction des instituts mais correspondant souvent à un mois de salaire d’interne par année de formation), d’autre part des séminaires organisés par les différentes associations ou sociétés savantes qu’elles soient d’orientation analytique, systémique ou encore cognitivo-comportementaliste.

Par ailleurs, lors du dernier congrès du CPNLF (Congrès de Psychiatrie et de Neurologie de Langue Française), le séminaire organisé par l’association des internes de Lille (l’AIAIP, Association des Internes et Anciens Internes en Psychiatrie) a été à nouveau l’occasion d’insister sur ce réel souhait des internes d’être mieux formés aux psychothérapies. La très grande hétérogénéité de la formation selon les villes a été soulignée : certaines villes offrent par exemple la possibilité d’assister à des séminaires d’orientation analytique, mais ne proposent pas de séminaires centrés sur les approches cognitivo-comportementales ou systémiques, alors que l’inverse est vrai pour d’autres villes, rares étant celles qui offrent une plus large panoplie de séminaires.

Voyons ensuite les recommandations européennes. Le chapitre 6 écrit en 2000 et révisé en 2003 par l’« European Board of Psychiatry » de l’UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes) évoque à son tour la formation aux psychothérapies (article 5) et prévoit une formation incluant des cours d’une heure par semaine, soit 120 heures à répartir sur les 3 premières années d’internat.

Il semble donc que l’ensemble des psychiatres français et européens responsables de la formation des internes aient ce souci d’une formation aux différentes approches psychothérapeutiques. Néanmoins, il est probable que le métier de psychiatre continue à évoluer, et certains n’hésitent pas à prédire que les psychiatres de demain seront avant tout des experts du diagnostic et des coordonnateurs de soins, qui prescriront des psychothérapies comme nous prescrivons actuellement des médicaments. Quand bien même cette triste évolution devrait voir le jour, comment imaginer que nous devenions des « prescripteurs de psychothérapie » sans avoir reçu les bases nécessaires à la compréhension des différentes approches psychothérapeutiques et des enjeux de la thérapie pour le patient et le thérapeute ?

Comment expliquer et tenter de combler ce fossé entre les recommandations, notre désir de formation aux psychothérapies et la triste réalité du terrain, en sachant que nous ne pouvons accepter que les noms des grands maîtres de la psychothérapie soient forclos, ni nous contenter d’une satisfaction hallucinatoire de notre désir de formation, et encore moins faire comme si celle-ci était suffisamment bonne… ? Pas question non plus de changer l’objet de notre formation, ni de faire le deuil de notre pulsion épistémophilique. Nous aimerions vraiment pouvoir rester dans le système classique d’enseignement, système qui travaillerait en convention avec les instituts de formation, nous donnant alors l’impression que notre choix de formation aux psychothérapies n’est pas une illusion. Peut-être qu’une des solutions serait de désigner plus explicitement cette lacune de notre formation et de provoquer la crise de façon à lutter contre l’homéostasie du système actuel du DES de psychiatrie ? Quoiqu’il en soit, nous n’avons pas l’impression que notre demande réponde à une quelconque distorsion cognitive ou à une inadaptation dans le traitement de l’information et, rassurez-vous, nous ne nous lancerons pas dans une analyse fonctionnelle de nos comportements (ni de ceux de nos enseignants) et nous nous garderons bien d’utiliser des techniques de renforcement ou de conditionnement visant à améliorer nos scores aux échelles de formation…

Finalement le plus simple et le plus logique serait, selon nous, d’améliorer la communication entre les différents intervenants concernés par la formation des internes (autrement dit les universitaires, les psychiatres travaillant dans des services accueillant des internes, les sociétés savantes ou instituts de formation, et bien entendu… les internes) afin de permettre que ce désir commun d’une formation aux psychothérapies n’existe pas uniquement sur le papier…

Et voilà comment un simple et froid décret est l’occasion d’interpeller la spécialité et de soulever le vaste problème de la formation des futurs psychiatres…

Article publié dans La Lettre de Psychiatrie Française de juin 2010.