Ordonnances en psychiatrie et pédopsychiatrie : 100 prescriptions courantes

BOURLA / FERRERI Editions MALOINE – 2017 28,00€

L’organisation principale des chapitres est fonction de la classification « clinique » des molécules (antidépresseurs, thymorégulateurs, antipsychotiques et neuroleptiques, anxiolytiques), avec, en plus, des chapitres spécifiques pour les « prescriptions d’urgence », les prescriptions en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et enfin un chapitre annexe pour différentes situations particulières.

Chaque chapitre est divisé en deux parties :

• Ordonnance type pour chaque molécule, avec différentes informations utiles (dosage plasmatique, avantages, inconvénients, formes galéniques, etc.).
• Situations cliniques spécifiques avec les algorithmes de prescription.

Points positifs

• La dénomination en DCI, très utile au vu de la réglementation récente sur la prescription obligatoire en DCI.
• Il n’y a pas que des ordonnances médicamenteuses. Outre les prescriptions chimiques, il y a également des prescriptions de règles hygiéno-diététiques qui sont souvent le traitement de première intention, au moins en association.
• Les rappels cliniques, étiologiques, paracliniques sont ponctuels mais pertinents. En plus de la prescription pure, il y a également les règles de surveillance, trop souvent oubliées en pratique.
• Les conseils de prescriptions en fonction de nombreuses situations cliniques spécifiques sont certainement le plus gros atout de ce livre.
• Son format de poche, et son design épuré, qui le rend très pratique au quotidien.

Points négatifs

• La dénomination en DCI, qui nous perd vite tant on a l’habitude des princeps pour certaines molécules. Nous n’avons pas tout de suite compris que les dénominations princeps étaient indiquées dans une annexe en fin d’ouvrage.
• L’ouvrage ne cite pas assez ses sources. On est un peu en manque de références pour approfondir.
• On peut déplorer l’absence d’un chapitre en gérontopsychiatrie, d’autant plus avec l’apparition de cette spécialité dans la nouvelle maquette.
• On aurait également pu espérer un chapitre court sur la prescription de l’électro-convulsivo-thérapie.
• Les prescriptions hors-AMM ne sont pas toujours bien signalées (par exemple le cas des tricycliques dans les troubles du sommeil).

Nous sommes également allés à la rencontre d’Alexis Bourla

Pouvez-vous vous présenter ?

Je débute ma seconde année de Clinicat dans le service de Psychiatrie et de Psychologie médicale de l’hôpital Saint-Antoine (UPMC, Paris 6). J’ai fait mon externat à Bobigny (Université Paris 13), puis mon internat en Île-de-France, ce qui m’a permis de me former dans des services aux orientations très différentes.

Je suis responsable de 12 lits d’hospitalisations centrées sur les troubles anxieux et les troubles de l’humeur résistants, j’effectue régulièrement des gardes au SAU et participe également à la psychiatrie de liaison.

Comment vous est venue l’idée de cet ouvrage ? Cela fait-il suite à difficultés que vous aviez rencontrées par le passé ?

Maloine voulait enrichir sa collection « Ordonnances » d’un volume consacré à la psychiatrie et à la pédopsychiatrie. Nous en avons eu écho avec le Dr F. Ferreri, et nous avons soumis notre projet qui a rapidement été accepté.

Cela faisait tout de même assez longtemps que je me disais qu’il me manquait un livre format poche (donc pouvant tenir dans ma blouse !) avec toutes les informations utiles à la prescription au quotidien. L’idée, in fine, était d’obtenir un guide de « survie » centré sur les psychotropes ou les autres traitements utiles aux psychiatres en pratique quotidienne avec des algorithmes décisionnels simplifiés. Par ailleurs, nous voulions quelque chose permettant de guider le choix du traitement : quelle molécule favoriser et dans quelle situation ? Pourquoi cet antidépresseur et pas plutôt celui-là ?

Nous voulions écrire le livre que nous aurions aimé avoir à nos débuts ! Comme tous les internes, j’avais eu plusieurs cours sur ces sujets dans le cadre de mon internat mais rien permettant de tout « centraliser ». Enfin, on a aussi voulu quelque chose avec plusieurs « niveaux » d’utilisation, permettant aussi bien au médecin généraliste, qu’à l’interne en début de formation ou au praticien hospitalier confirmé d’avoir un guide pratique actualisé auquel se référer en cas de doute.

Quelles ont été les différentes étapes d’élaboration ? Vous êtes-vous heurté à des difficultés ?

Je n’avais pas imaginé à quel point ce projet serait chronophage ! Nous avons beaucoup travaillé, le Dr F. Ferreri et moi-même, en essayant d’abord de « compiler » des données sur les différentes molécules, pour cela nous avons évidemment épluché les RCP mais aussi les derniers articles PubMed sur le sujet, les notices PubChem… J’ai aussi intégré ce que j’avais appris dans le cadre de mes stages et de mes différents cours : séminaires du D.E.S., Summer School de psychopharmacologie, ou encore les enseignements du D.U. de psychopharmacologie dispensé à Saint-Antoine.

La principale difficulté de ce type de travail de synthèse étant de réussir à faire s’accorder toutes ces recommandations qui parfois diffèrent un peu.

Après avoir fait les fiches sur chaque médicament individuellement, nous avons essayé de synthétiser les algorithmes décisionnels permettant d’entreprendre une escalade thérapeutique pour chaque situation clinique. La principale difficulté de ce type de travail de synthèse étant de réussir à faire s’accorder toutes ces recommandations qui parfois diffèrent un peu.

Pourquoi ce livre plutôt qu’un autre sur le marché ?

Parce qu’il est très « pratico-pratique » avec très peu de « blabla » (d’autres livres sont très bien faits pour ça, notamment pour toutes les explications pharmacologiques). Il contient tout ce qui est nécessaire pour prescrire lorsque l’on débute dans le métier, mais aussi lorsqu’on devient plus confirmé avec des stratégies réservées aux milieux spécialisés dont pas mal d’information sur les situations d’échecs thérapeutiques et les prescriptions hors-AMM.

Chaque partie du livre aborde un grand aspect de la prescription, avec par exemple les « prescriptions de l’urgence », que j’aurai voulu avoir avec moi pendant mes premières gardes, qui permettent de devenir incollable sur la gestion d’une agitation, d’une insomnie ou d’un sevrage, ou les prescriptions d’antidépresseurs, avec évidemment chaque classe de molécule et surtout les différentes lignes de traitement allant des dépressions caractérisées « simples » (avec différentes propositions en fonction des symptômes prédominants : ralentissement, anxiété, etc.) aux dépressions résistantes (voire ultra-résistantes) en passant par les dépressions dans des populations particulières (troubles psychotiques associés, patients en surcharge pondérale, post-partum, sujet âgé, etc.).

Nous avons fait de même pour tous les autres psychotropes (thermorégulateurs, antipsychotiques, etc.) et pour la pédopsychiatrie (avec un focus sur le TDAH et les troubles psychotiques). Par ailleurs, nous avons aussi mis l’accent sur plusieurs choses qui nous paraissent fondamentales et qui nous semblent peu ou pas assez fait en routine :

D’abord nous avons décrit plusieurs types de bilans biologiques : le bilan de base du patient entrant, les bilans de résistance, les bilans du patient psychotique, etc.

Ensuite nous proposons un grand chapitre sur le dosage plasmatique des médicaments et les troubles du métabolisme (métaboliseur lent, métaboliseur rapide, etc.).

Enfin nous avons proposé un chapitre en fin de livre consacré aux « prescriptions annexes » c’està-dire à la gestion des effets secondaires de nos traitements (trouble du transit, hypotension, hyper/ hyposialorrhée, troubles moteurs, allongement du

QT, hyperprolactinémie, etc.).

Il s’agit aussi de l’un des premiers ouvrages à intégrer la nouvelle nomenclature NbN (Neuroscience Based Nomenclature).

Sur quoi vous basez-vous pour les indications de thérapeutique ? Vous êtes-vous basés sur des référentiels ? Des recommandations ?

Nous nous sommes basés sur les recommandations internationales (NICE, CANMAT, etc.) ou françaises (si des recommandations HAS existaient elles ont été intégrées) lorsqu’elles étaient disponibles et récentes. Dans certains cas, les recommandations n’avaient pas été réactualisées depuis plusieurs années et dans ces cas-là nous avons pu utiliser des algorithmes plus modernes comme par exemple ceux proposés par la Harvard Medical School ou par le Black-Dog Institute.

Enfin, c’est vrai que les pratiques peuvent parfois différer en fonction des praticiens mais heureusement de plus en plus de prescripteurs s’accordent sur les traitements à employer.

Plusieurs références sont citées dans le livre, parfois juste après l’information (mais c’est rare car nous ne voulions pas surcharger le texte) ou, plus souvent, en fin de chapitre, notamment en ce qui concerne les prescriptions hors-AMM (puisque nous rappelons dans notre livre qu’en cas de prescription de ce type, il est nécessaire de mettre une référence bibliographique dans le dossier du patient).

Dans les autres cas moins litigieux ou pour les informations très facilement accessibles (guideline, Vidal, etc.) nous avons fait le choix de ne pas citer systématiquement les références pour faciliter la lecture. Si nous faisons une seconde édition, il n’est pas impossible que nous mettions plus de bibliographie et surtout que nous l’enrichissions avec d’autres prescriptions hors-AMM (ex : Pramipexol, Modafinil, etc.) car nous ne faisons que les évoquer dans cette édition.

Avez-vous déjà eu des retours ?

Pour l’instant les retours sont très positifs ! Je sais que le bouche-à-oreille fonctionne bien et que la plupart des internes qui l’ont eu entre les mains l’ont trouvé très pratique. Nous avons aussi un bon retour de la part de prescripteurs confirmés qui nous ont dit y avoir trouvé des informations dont ils n’avaient pas encore eu connaissance.