Pour une clinique analytique des réunions de synthèse

La question peut paraître incongrue tant les réunions font partie des évidences, de la routine parfois qualifiée d’institutionnelle. Les réunions sont des institutions dans l’institution psychiatrique (lat. Instituere) au sens actif de ce qui institue et au sens passif de ce qui est établi. Etabli qui permet à l’artisan la bonne tenue de son objet. Elles sont un dispositif en tant qu’elles permettent un certain ordonnancement du discours clinique sur les patients permis par une culture professionnelle et un esprit d’équipe propre à chaque service.

Ce dispositif est inclusif et la participation de l’interne relève du rite initiatique qui permet son intégration en acte dans l’équipe soignante. La réunion se vit de l’intérieur ce qui la rend difficilement pensable en dehors du cadre qu’elle fixe : parler de tous les patients lors des staffs, des patients difficiles lors des synthèses, de l’organisation lors des réunions institutionnelles, etc.

L’approche managériale, qui prévaut dans une grande partie des services de secteur, présente les réunions comme des lieux de partage d’informations permettant une meilleure organisation des soins et une conduite à tenir univoque face aux patients. Elles seraient une mise au diapason où soignants et patients pourraient s’accorder sur le cadre supposé thérapeutique. Sauf qu’une pensée dans le cadre meurt ou s’échappe, ce qui se manifeste par une amnésie totale de l’évènement voire le seul souvenir des pensées incidentes ayant fait diversion dans l’esprit mal cadré de l’interne.

Cet accablant constat d’inutilité au sortir de certaines réunions peut conduire à une dépréciation de l’équipe ou de soi. Il existe pourtant tout un pan de la psychopathologie psychanalytique qui s’est attachée à traiter spécifiquement des phénomènes groupaux. Ce champ d’investigation mérite notre attention car il offre des outils pour penser l’intrication souvent délétère entre psychopathologie de l’équipe et celle du patient. Hermann Simon avait déjà repéré en 1929 que pour adopter une thérapeutique plus active avec les malades il fallait commencer par soigner l’hôpital.

Situer les réunions dans leur dimension psychopathologique pourra légitimer la participation active du futur psychiatre.

Je propose de résumer ici différents points fondamentaux qui permettent d’envisager les réunions comme des lieux d’expression d’une économie psychique groupale en lien avec les pathologies traitées. Situer les réunions dans leur dimension psychopathologique pourra légitimer la participation active du futur psychiatre. L’objectif n’est pas de donner un aperçu exhaustif des développements théoriques de la psychanalyse des groupes mais de dessiner quelques traits d’un champ méthodologique et théorique absent de nos formations.

Quelques points théoriques

Se détacher du quantifiable

Les expérimentations en psychologie sociale pratiquées notamment aux Etats-Unis ne seront pas abordées ici. Pourquoi ? D’un intérêt non négligeable, elles se réfèrent à une méthodologie quantitative radicalement différente des recherches en psychanalyse. Inspirée des sciences positives, la psychologie expérimentale suppose la possible objectivation des comportements humains par un observateur chercheur. Ce présupposé a été critiqué de façon très argumentée par Georges Devereux dans « De l’angoisse à la méthode dans les sciences du comportement », ouvrage fondamental des recherches qualitatives en psychanalyse.

Nous pouvons différencier artificiellement trois grands courants dans l’approche psychanalytique des groupes :

Bion et l’école anglaise

Formé à la philosophie puis à la médecine, Bion commence sa carrière de psychiatre dans un hôpital militaire londonien, la Tavistock Clinic, où la question de l’indiscipline des malades-soldats est à la source de sa réflexion et de son expérience sur les petits groupes. La tâche primaire de la réunion comme de tout petit groupe est de constituer un groupe de travail.

Le risque d’inflation des éléments β (impressions sensorielles, perceptions internes diffuses) dans le groupe de travail perturbe sa tâche primaire.

Appareiller le psychisme groupal¹ revient à permettre la métabolisation ou la perlaboration des éléments archaïques (fantasmes primitifs chez l’individu) dont l’émergence est favorisée par l’exposition à la clinique des psychoses. Le groupe de travail devient un groupe de base aux mécanismes de défense archaïques² comme l’attaque-fuite, la dépendance et le couplage. Plusieurs situations peuvent les illustrer :

• L’attaque-fuite : le cours des réunions est perturbé par des retards, un absentéisme important et des départs anticipés.

• La dépendance : soumission et passivité face aux décisions du supérieur hiérarchique, médecin ou représentant.

• Le couplage : vécu subjectif de la relation soignant-soigné et problèmes institutionnels sont traités en binôme d’affinité plutôt qu’en groupe.

Racamier et l’école française

Paul-Claude Racamier est le fondateur du Collège de Psychanalyse Groupale et Familiale (CPGF) et inventeur, entre autres, du concept de perversion narcissique. Il se situe dans la continuité des travaux de Freud sur les groupes (Totem et tabou, Malaise dans la civilisation). L’analyse du transfert en situation groupale nécessite un cadre spécifique comme le psychodrame analytique ou certaines formes de thérapies familiales. Racamier fait de l’œdipe un organisateur des relations intersubjectives. Le fantasme d’auto-engendrement qui se structure dans l’antœdipe offre un modèle de compréhension de groupes fonctionnant dans l’indifférenciation. Ce courant a donné naissance aux psychanalystes groupalistes.

La psychothérapie institutionnelle

Avec ses deux jambes, psychanalyse et sociologie, la psychothérapie collective est un projet global qui ferait de l’hôpital psychiatrique une cité idéale.

Héritière de l’antipsychiatrie, elle attribut comme principale cause de la folie, un environnement social délétère qu’il faudrait transformer.

Héritière de l’antipsychiatrie, elle attribut comme principale cause de la folie, un environnement social délétère qu’il faudrait transformer. Loin de pouvoir y parvenir, l’équipe a pour principale mission d’instaurer une ambiance non carcérale par une critique permanente de l’institution. Les réunions dites institutionnelles en sont un éminent exemple mais ne méritent plus leur titre si elles n’ont pas l’envergure d’une déconstruction permanente des fondations.

Le modèle démocratique s’impose avec en partage une hiérarchie subjectale prévalent sur la hiérarchie statutaire et une remise en cause de la division capitaliste du travail. Le transfert psychotique fonctionnant en constellation, la réunion de synthèse est un dispositif essentiel pour l’élucidation de la problématique du patient. Dans ces conditions, la réunion n’a pas de but précis. Elle est la cellule minimale où fonctionne la psychopathologie groupale.

Combien de réunions sont encore capable de se penser dans leur dimension psychodramatique ou comme représentantes de la société dans son ensemble ? Une réunion ne peut dépasser son carcan communicationnel que si elle intègre ces trois ingrédients : désaliénation, pensée critique et créativité.

Méthode de prise de notes en réunion

La prise de notes en situation de réunion est l’outil principal dans l’élaboration d’un matériel clinique groupal. Un découpage en quatre colonnes proposé par Gimenez et Pinel³ est une modalité de traitement analytique et méthodique des données subjectives. Les auteurs proposent une séparation et une mise en lien de différents registres. Contrairement aux grilles d’évaluation comportementale ou à l’analyse linguistique, ce tableau prend en compte la nécessaire inclusion de l’observateur dans le dispositif, référentiel indépassable qui ne peut s’appréhender que de l’intérieur. Il répond à deux objectifs, se rendre réceptif aux échanges interpersonnels ainsi qu’à ses propres mouvements de pensée.

Nous avons employé initialement cette méthode de travail de recherche sur les réunions de synthèse. Elle me semble néanmoins pertinente dans la pratique quotidienne avec de possibles réaménagements. A l’aspect ludique et évolutif du tableau s’ajoute également une difficulté : arriver à remplir les quatre colonnes. Le travail en réunion se joue dans l’amélioration de notre capacité d’introspection, de mise en lien et de mobilisation de ressources théoriques. Des qualités également utiles dans la clinique du sujet.

• 1. KAES, R. L’Appareil psychique groupal, Paris, Dunod, 2e édition, 2000.
• 2. BION R. Wilfred, Recherches sur les petits groupes, éd. PUF, trad. E. L. HERBERT, 1965, p. 95-131.
• 3. GIMENEZ & PINEL, A Proposed Method of Group Observation and Note-Taking from a Psychoanalytical Perspective, Group Analysis, 2013/3, p. 3-17.