Projet de CESP : à peine psychiatres… mais déjà experts ?!

Dans le cadre d’un projet de loi relatif à l’exécution des peines et à la prévention de la récidive, le ministère de la Justice a élaboré un projet de CESP (Contrat d’Engagement de Service Public) destiné spécifiquement aux internes en psychiatrie. Ainsi, l’article 7 de ce projet de loi prévoit de créer « un contrat d’engagement permettant d’inciter, sur la base du volontariat et en contrepartie d’une allocation mensuelle spécifique, les internes en psychiatrie à assurer la prise en charge psychiatrique des personnes sous main de justice en s’inscrivant sur une liste d’experts judiciaires et une liste de médecins coordonnateurs et en établissant leur lieu d’exercice dans des départements où sont observées des insuffisances en la matière ». Vous trouverez ci-dessous le détail de cet article :

Article 7

Au chapitre II du titre III du livre VI du code de l’éducation, il est rétabli un article L. 632-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 632-7. – Chaque année, un arrêté conjoint du ministre de la justice et des ministres chargés de la santé et du budget détermine le nombre d’internes de médecine qui, admis à s’inscrire en vue du diplôme d’études spécialisées de psychiatrie à l’issue des épreuves classantes nationales ou ultérieurement au cours du troisième cycle des études médicales, peuvent signer avec le centre national de gestion mentionné à l’article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière un contrat d’engagement relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes sous main de justice.

*« * Ce contrat ouvre droit, en sus des rémunérations auxquelles les internes peuvent prétendre du fait de leur formation, à une allocation mensuelle versée par le centre national de gestion jusqu’à la fin de leurs études médicales.

« * En contrepartie de cette allocation, les *internes s’engagent à exercer leurs fonctions à titre salarié ou à titre libéral et salarié, à compter de la fin de leur formation, dans les lieux d’exercice mentionnés au quatrième alinéa, ainsi qu’à accepter d’être inscrits sur une des listes d’experts judiciaires près les cours d’appel et sur une des listes de médecins coordonnateurs prévues par l’article L. 3711-1 du code de la santé publique. La durée de leur engagement est égale au double de celle pendant laquelle l’allocation leur a été versée et ne peut être inférieure à deux ans.

*« * Au cours de la dernière année de leurs études, les internes ayant signé un contrat d’engagement relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes sous main de justice *choisissent leur futur lieu d’exercice sur une liste, é*tablie par le ministère de la justice, de lieux d’exercice situés dans des départements dans lesquels il existe un nombre insuffisant de psychiatres experts judiciaires ou de médecins coordonnateurs.

« * Les médecins ou les internes ayant signé un contrat d’engagement relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes sous main de justice avec le centre national de gestion *peuvent se dégager de leurs obligations prévues aux troisième et quatrième alinéas du présent article*, moyennant le paiement d’une indemnité dont le montant égale* au plus les sommes perçues au titre de ce contrat. Les modalités de remboursement et de calcul de cette somme sont fixées par un arrêté conjoint du ministre de la justice et des ministres chargés de la santé et du budget. Le recouvrement de cette indemnité est assuré par le centre national de gestion.

Un décret en Conseil d’Etat détermine les conditions d’application du présent article.

*« * Un décret en Conseil d’Etat détermine les conditions d’application du présent article. Ce décret précise notamment les modalités selon lesquelles les médecins peuvent, pendant la durée de leur engagement, être autorisés à changer le lieu de leur exercice et à être inscrits sur les listes d’experts ou de médecins coordonnateurs relevant d’autres juridictions. »

Nous avons jugé important de vous retranscrire ci-après notre courrier destiné à l’ISNIH (InterSyndical National des Internes des Hôpitaux) et affirmant notre opposition à un tel projet. Nous en avons profité pour se décentrer du débat actuel, de nouveau alimenté par les derniers faits divers, et émettre des hypothèses d’amélioration concernant notre formation à la psychiatrie médico-légale.

Paris, le 29 Novembre 2011

Monsieur le Président de l’ISNIH,

Mesdames et Messieurs les membres du bureau de l’ISNIH,

Nous, en tant que membres du bureau de l’AFFEP (Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie) et représentants des internes de psychiatrie, nous déclarons opposés à la proposition de CESP (Contrat d’Engagement de Service Public) inscrite dans le projet de loi de programmation relatif à l’exécution des peines et visant à créer « un contrat d’engagement permettant d’inciter, sur la base du volontariat et en contrepartie d’une allocation mensuelle spécifique, les internes en psychiatrie à assurer la prise en charge psychiatrique des personnes sous main de justice en s’inscrivant sur une liste d’experts judiciaires et une liste de médecins coordonnateurs et en établissant leur lieu d’exercice dans des départements où sont observées des insuffisances en la matière ».

Nous n’évoquerons pas ici nos idéaux de libre arbitre, d’indépendance économique, de liberté dans le choix de nos pratiques professionnelles, idéaux qui ne sauraient s’effacer devant des incitations financières. Nous soulignerons seulement que la prise en charge des personnes sous main de justice, la pratique d’expertises judiciaires et la coordination de soins pénalement ordonnés sont autant d’exercices qui nécessitent, outre une expérience clinique importante, des connaissances et des qualifications spécifiques.

Cela pose la question du besoin d’un temps de pratique clinique suffisant mais aussi de la nécessité d’une formation spécialisée pendant le D.E.S. de psychiatrie. Ainsi, un tel projet de CESP ne fera que mettre en danger des jeunes collègues dans des zones sous-denses où ils ne pourront ni en référer, ni demander de l’aide à des psychiatres plus expérimentés, et ce dans un domaine d’exercice où l’accompagnement est pourtant indispensable.

Il les exposera à des difficultés et à des prises de décision très lourdes de conséquences, tant sur le plan de la liberté individuelle des personnes concernées que sur le plan de la défense sociale. Il est aberrant de laisser ces responsabilités à des jeunes psychiatres n’ayant pas fini leur internat et de les considérer à même de répondre aux exigences politiques et sociétales actuelles.

Pour autant, nous avons conscience que la composante médico-légale de la psychiatrie va être un problème de plus en plus difficile à résoudre dans les années à venir, aussi bien sur le plan expertal que sur le plan de la pratique clinique, plan qui est, malheureusement, totalement occulté par les instances décisionnaires. En effet, la psychiatrie dans la sphère médico-légale se divise en deux branches aux vocations très distinctes : une mission d’auxiliaire de justice avec l’expertise psychiatrique d’une part, une mission de soins avec la pratique clinique dans des structures en lien avec la justice et l’administration pénitentiaire (SMPR – Services Médico-Psychologiques Régionaux –, UHSA

Or, c’est aussi dans ces structures de soins que les besoins en termes de moyens humains vont rapidement croître.

– Unités Hospitalières Spécialement Aménagées –, voire UMD – Unités pour Malades Difficiles – pour partie de leurs missions) d’autre part. Or, c’est aussi dans ces structures de soins que les besoins en termes de moyens humains vont rapidement croître. La relève doit être organisée dès maintenant : il manque déjà de psychiatres formés pour ouvrir certaines nouvelles UMD et UHSA, et des départs en retraite importants vont survenir dans un temps très court dans nombre d’UMD et de SMPR.

C’est pourquoi il est indispensable de ne pas restreindre le débat, les décisions prises et les moyens alloués à la seule question des expertises, et ce au détriment de la fonction soignante, qui est et restera la mission première de notre exercice professionnel.

Dans le même sens, nous tenons à préciser que nous, jeunes psychiatres en formation, ne nous reconnaissons pas dans les débats politiques et médiatiques actuels. Nous regrettons que la question de la « dangerosité psychiatrique »

soit trop souvent sur le devant de la scène médiatique, au gré des faits divers et au détriment de l’ensemble de nos patients. Nous nous opposons à la criminalisation de la psychiatrie et à la psychiatrisation de toute forme de criminalité. Enfin, nous déplorons que la psychiatrie légale ne soit évoquée, et prise en compte, que dans une visée sensationnaliste et sécuritaire.

Elle est loin de se limiter à cela : la psychiatrie légale c’est avant tout prendre en charge des patients dans un temps donné particulier, à savoir pendant leur parcours judiciaire ; la psychiatrie légale c’est aussi offrir aux personnes détenues des soins psychologiques et psychiatriques de même qualité qu’à n’importe quel citoyen ; la psychiatrie légale c’est enfin prendre en charge des patients « difficiles » ou ayant bénéficié d’une déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental et de travailler le lien avec leur secteur d’origine qui assurera la suite de la prise en charge.

Ainsi, nous profitons de ce projet de loi et de la tribune dont nous pouvons alors nous saisir pour émettre des propositions quant à l’amélioration de notre formation théorique, mais aussi pratique, à la psychiatrie médico-légale :

• Création d’un D.E.S.C. de psychiatrie médico-légale, D.E.S.C. qui se doit d’être non-exclusif (soit un D.E.S.C. de type 1). En effet, nous pensons qu’une filiarisation de ce pan de notre spécialité serait délétère. Nous l’envisageons comme une psychiatrie de liaison spécifique et sommes partisans d’un passage facilité entre la pratique psychiatrique hospitalière dite « classique » et la pratique psychiatrique dans la sphère médico-légale.

• Dans le contexte actuel où les différents D.E.S.C. tendent à être restreints, la création de Masters 1 et 2 de psychiatrie médico-légale est une alternative possible.

• Harmonisation des nombreux D.U. et D.I.U. déjà existants en France, dans l’optique d’aboutir à une formation réellement qualifiante pour les internes intéressés.

• Parallèlement, et compte-tenu du fait que deux tiers des expertises pénales sont effectuées par des praticiens hospitaliers étant à moins de 10 ans de la retraite, un tutorat devrait être mis en place entre internes intéressés et experts psychiatres expérimentés. Cela permettra de concilier un compagnonnage garant d’une formation de qualité avec la réalité des besoins futurs dans ce domaine.

Nous restons à la disposition de l’ISNIH, des instances décisionnaires et des Ministères concernés pour poursuivre le débat et aboutir, nous l’espérons, à des propositions constructives en termes de qualité de formation, mais aussi de service public et de démographie médicale.