Psychiatre libéral : psychiatre libéré ?

En décembre 2008, en réaction au discours de Nicolas Sarkozy sur les schizophrènes dangereux, il participe au lancement du « collectif des 39 contre la Nuit Sécuritaire. »

Désormais Secrétaire Général de l’AFPEP-SNPP et de la FFP, et membre du CNPP (Collège National Professionnel de Psychiatrie), qui réunit depuis 2014 l’ensemble des composantes de la psychiatrie pour organiser le Développement Professionnel Continu, son activité actuelle est assez généraliste et il consacre une partie de son activité à la psychanalyse.

Nous sommes allés parler avec lui de la psychiatrie libérale !

Qu’est-ce qu’un psychiatre libéral aujourd’hui ?

C’est à mon sens le mode d’exercice le plus indépendant possible. Le psychiatre libéral crée au fur et à mesure un mode d’exercice qui le représente et qu’il doit assumer. Il ne peut jamais se plaindre des conditions de son exercice puisque c’est lui qui les fixe. Il ne se risque pas à confondre son contre-transfert avec ses problèmes institutionnels, à s’en prendre à son chef de service, son directeur d’hôpital, aux confrères des services voisins… Il doit tout assumer comme faisant partie de la relation transférentielle à laquelle il participe.

Il y a un co-engagement dans les soins entre le psychiatre libéral et le patient. Aucun des deux ne peut s’estimer « obligé » de voir l’autre.

C’est donc surtout un psychiatre libre… or un psychiatre est vite confronté à la part d’illusion que recèle le concept de « liberté ».

Et le psychiatre libéral de demain ?

Les conditions d’exercice évoluent. Les normes d’accessibilité aux personnes handicapées (à mobilité réduite notamment) vont inciter à créer des cabinets de groupe plutôt qu’un cabinet seul. Et surtout, ces normes qui imposent de retirer les tapis, les rallonges électriques au sol, ou encore de mesurer la luminosité, vont aboutir à des cabinets qui risquent d’être aseptisés, déshumanisés. L’image « d’aller voir un psy » en sera modifiée, mais nous ferons avec comme ça s’est déjà produit à l’hôpital. Qui y a encore son bureau aménagé à son goût ?

Le tiers payant généralisé (TPG) introduit par la loi de Santé votée actuellement au Parlement va profondément modifier le circuit de l’argent aussi. Ce ne sera plus le patient qui avancera les frais et qui se fera rembourser, mais le médecin qui se fera payer par la Sécurité Sociale et la mutuelle.

Au-delà des difficultés administratives à prévoir, on peut surtout craindre l’augmentation d’influence des assurances complémentaires, qui obtiennent déjà de devenir obligatoires pour tous les salariés, qui obtiennent aussi de limiter les remboursements des compléments d’honoraires, et qui obtiennent surtout l’accès aux données de santé de la Sécurité Sociale. Que pourraient donc en faire ces assureurs privés ? Ils annoncent déjà vouloir adapter les cotisations des adhérents au risque de chacun, et vouloir limiter les dépenses. Un système « à l’Américaine », avec un nombre limité de séances par an (comme le font déjà certaines mutuelles) est possible.

Mais le psychiatre libéral de demain sera surtout une denrée rare ! On vient de passer le pic démographique des psychiatres, on annonce que 40 % d’entre eux vont prendre leur retraite d’ici 7 ans. Et l’Ordre des Médecins annonce que la proportion des psychiatres restant qui auront une activité libérale (totale ou partielle) va diminuer.

Dans quelle mesure votre conception de la psychiatrie libérale a-t-elle évolué avec l’exercice de votre métier ?

Il y a tout un réseau qu’on se crée sur mesure en fonction de nos centres d’intérêt et des demandes des patients.

C’est plutôt une confirmation qui va au-delà de mes espérances. La liberté permet vraiment de créer sans limite. On peut recréer des prises en charges proches du secteur, avec des infirmières à domicile, des hospitalisations de jour privées à but non lucratif, faire des visites à domicile, hospitaliser en clinique, orienter vers une thérapie familiale, comportementale ou psychanalytique selon ce qu’on ne fait pas soi-même. Il y a tout un réseau qu’on se crée sur mesure en fonction de nos centres d’intérêt et des demandes des patients. Il est beaucoup plus facile de modifier sa pratique et son réseau qu’en pratique institutionnelle où des conventions sont souvent nécessaires. La souplesse de la pratique est très appréciable.

Je suis aussi amené à assurer la supervision d’une équipe d’éducateurs pour adolescents qui font un travail formidable, et que j’ai l’impression d’aider, puisqu’ils renouvellent chaque année cet engagement.

Quelle est la place des internes de psychiatrie d’aujourd’hui et de ceux de demain ?

Aujourd’hui, les internes rencontrent la psychiatrie libérale lors des remplacements essentiellement. C’est une place très large qui leur est faite, qui permet de commencer à expérimenter sans avoir à rentabiliser son loyer, sans avoir à payer de cotisations sociales trop lourdes, bref une façon de commencer en douceur, en partenariat avec le psychiatre libéral remplacé qui peut proposer une sorte de supervision plus ou moins formalisée.

Demain, il est question de la possibilité d’un stage d’interne chez le praticien libéral, inspiré de ce qui se passe chez le généraliste. Plus qu’un stage plein temps, on pourrait penser à une journée par semaine par exemple en partenariat entre un psychiatre libéral et un service de secteur.

Les internes peuvent aussi participer à la recherche menée par les psychiatres libéraux, notamment les recherches qualitatives en cours de développement. L’AFPEP et la FFP coordonnent ou vont coordonner des études en ce sens, qui auront pour but de valoriser la réalité des pratiques, les talents des psychiatres pour « faire de la prose sans le savoir », ou encore « l’inertie clinique », par exemple pourquoi les « recommandations de bonnes pratiques » ne sont pas appliquées par les praticiens, qui n’ont pas forcément tort, comme le développe le Pr Reach.

Comment améliorer la vision qu’ont les internes du monde libéral ?

Depuis mon internat, j’ai toujours vu les hospitaliers se plaindre que les internes partent vers le privé, et les libéraux se plaindre que les internes restent à l’hôpital (les chiffres de l’Ordre des Médecins donnent plutôt raison aux craintes des libéraux). J’ai beaucoup vu aussi les psychanalystes déplorer que les internes ne s’intéressent qu’aux médicaments ou aux TCC… et les comportementalistes se plaindre que leur approche scientifique n’est pas assez suivie par les jeunes. Tout ça est faux, l’internat est la période des découvertes, et il y a un chemin à suivre pour chacun.

Ce qui est important, c’est que chacun se forme en ayant la possibilité de découvrir ce qu’il ne connaît pas, et d’approfondir ce qui le convainc le plus. Je ne crois pas à une quelconque forme de concurrence entre courants, idéologies, pratiques, modes d’exercice, je crois surtout que chacun crée pendant son internat l’outil qui l’aidera à façonner son futur. En premier semestre, on cherche à savoir prescrire les médicaments de base.

Après l’internat, on se préoccupe plus des soins dans la durée, de la chronicité, de ces patients qu’on voit au CMP ou au cabinet libéral et qu’on verra pendant des années, et qui nous obligent à nous poser des questions psychopathologiques, à s’intéresser à la psychothérapie institutionnelle, etc.

Pour améliorer la formation initiale, il s’agit toujours d’équilibrer, pour chaque profil d’interne, entre l’accès à l’inconnu et le développement de ses centres d’intérêt, en n’oubliant pas que la formation initiale ne s’arrête, bien sûr, pas à la fin de l’internat.

Au lieu de ça, les réformes nous montrent souvent ce qu’il en est des effets de concurrence de tels ou tels. Les universitaires, les psychiatres de secteur, les « surspécialisés » (addictologie, gérontologie) veulent toujours rendre « obligatoires » plus de stages, la pédopsychiatrie a bien du mal à se défendre dans ce monde hostile au risque de disparaitre, ou de se scinder de la psychiatrie adulte.

Améliorer, c’est tenir compte de la diversité des internes, et les intéresser à plus de choses, pas les contraindre.