Psychiatrie, médecine et société

Nous avons rencontré son président actuel, le Docteur Bernard ODIER, psychiatre à l’ASM 13 à Paris, et son prédécesseur, le Docteur Jean-Jacques LABOUTIERE, psychiatre libéral à Mâcon, pour échanger autour de la place de la psychiatrie dans la société et de la médecine, ainsi que celle de l’interne en psychiatrie.

Quelle est selon vous la place de la psychiatrie aujourd’hui, dans la médecine et dans la vie publique ?

BO : Je crois que la psychiatrie a une place importante dans la vie publique. Elle a un rôle, au sens large, de médiation, et en particulier dans des situations humaines compliquées, des situations extrêmes. On en a eu l’illustration à l’occasion du crash de l’avion de Germanwings il y a un mois. On a vu pendant trois semaines un nombre important de collègues être questionnés, et une fraction importante de ces collègues a osé se prononcer. Un certain nombre ont dit des bêtises, d’autres ont dit des choses intéressantes et utiles.

En tout cas, la société se tourne vers les psychiatres, dans ces moments-là, quand le « facteur humain » est en jeu. Ce rôle de médiation est important, il est inscrit dans la culture de façon assez profonde. Cela peut être discuté. C’est un peu comme pour la psychanalyse. On ne sait pas si on doit parler de « déclin » de la psychanalyse, en observant qu’il y a moins de gens qui s’allongent et qui font des psychanalyses, ou de « succès » de la psychanalyse, si on observe la façon dont la culture, la pédagogie, la psychologie, l’esthétique, ont été infiltrées par des notions psychanalytiques. Et pour la psychiatrie c’est un petit peu la même chose.

Pour donner un exemple, dans une enquête santé que l’INSERM fait tous les 10 ans, il y a 40 ans, la plainte subjective la plus fréquente des français était la « nervosité ». La nervosité ce n’est pas très psychiatrique. Aujourd’hui la plainte subjective numéro un est la déprime.

Il y a eu aussi une diffusion des connaissances en matière de psychologie et de psychopathologie. Beaucoup de gens savent ce que c’est que l’anorexie, que la schizophrénie, du moins beaucoup plus qu’il y a 40 ans. On peut parler de progrès dans la conscience collective en psychopathologie.

Il y a 40 ans, des professeurs de pédopsychiatrie s’étaient opposés à la diffusion à la télévision de reportages sur l’autisme considérant que c’était déplacé, que ça pouvait faire peur, que ça risquait d’alimenter des préjugés. Par rapport à ça il y a eu un véritable renversement.

Donc oui, la psychiatrie a conquis une place importante dans l’univers public.

Par rapport à la médecine par contre, ce qui n’a pas tellement changé c’est que la psychiatrie reste une spécialité, je dirai à la façon de Bourdieu, assez « dominée ». Elle n’a pas un grand prestige scientifique, elle n’est pas choisie en premier par les internes, etc., et les psychiatres ont souvent à faire face dans un premier temps à un discret mépris, un certain dédain. Cela évolue vite, mais ça commence comme ça.

Ensuite, est-ce que la psychiatrie va devenir plus médicale qu’elle ne l’est, c’est une question difficile.

JJL : En effet, on n’a pas la réponse à cela. La psychiatrie a toujours été en quête de plus de légitimité médicale, et en même temps traversée par une résistance par rapport à ce mouvement. On peut parler d’une spécialité dominée en effet, mais aussi d’une spécialité en tension avec le reste de la médecine d’un point de vue épistémologique.

Je veux dire par là que, sur le plan épistémologique, les spécialités médicales somatiques se reposent, plus qu’elles ne reposent, sur l’application de connaissances expérimentales avérées, alors que la psychiatrie, même si elle a bien sûr aussi une racine de ce côté-là, est obligée de se nourrir d’autres sources, ce qui la distingue du reste de la médecine. Son rapport à la science est donc plus complexe. Certains collègues non psychiatres saluent cette complexité, d’autres ne veulent pas la voir. Cela induit ces attitudes sociales d’admiration ou de condescendance, selon les cas.

BO : Cette tension entre une médecine qui dispose d’un certain socle de scientificité et la psychiatrie, est une tension qui existe aussi au sein-même de la psychiatrie. Il existe des psychiatres qui vont déclarer une identité médicale forte, et qui du coup vont considérer que les autres psychiatres sont dans autre chose, sont opposés au médico-scientifique, voire carrément comme je l’ai entendu dire, sont dans le « compassionnel ».

JJL : Il me semble que cette tension entre la dimension médicale de la psychiatrie et ce qui la fonde dans d’autres domaines de connaissances travaille inévitablement chaque psychiatre. Mais actuellement tout se passe comme si cette tension s’externalisait du psychisme des psychiatres pour se jouer davantage dans les institutions.

BO : Aux psychiatres divisés auraient succédé les divisions entre psychiatres ?

JJL : Quelque chose comme cela en effet. Comme si les psychiatres avaient actuellement tendance à s’identifier à des aspects de la psychiatrie plutôt que de soutenir dans leur propre tête la complexité du champ. J’ai l’impression qu’il était plus admis il y a 20-30 ans que chacun de nous devait se débrouiller de cette complexité alors que nous sommes actuellement sommés de nous positionner d’un côté ou de l’autre. Mais j’exagère peut-être un peu.

Ceci dit, la psychiatrie entretient un rapport riche et fécond à la médecine. Ce n’est pas une spécialité qui fait forcément rêver les médecins qui recherchent surtout des connaissances objectives mais l’élaboration constante de cette confrontation à la médecine permet aussi que la psychiatrie s’enrichisse et avance, même si ce n’est bien sûr pas le seul ressort de ses progrès.

Quelles évolutions avez-vous observées au sein de la psychiatrie, libérale et/ou hospitalière, et quelles sont les évolutions à venir selon vous ?

JJL : Je ne parlerai que de ce qui concerne la psychiatrie libérale, en cabinet. Cela fait un peu moins de trente ans que j’exerce et je dirais que j’observe des évolutions par rapport aux médecins généralistes, par rapport à l’hôpital, par rapport à la théorie, et que tout cela retentit sur les prises en charge des patients.

Par rapport au généraliste, l’évolution me semble très favorable. Quand je me suis installé, le corps des généralistes paraissait divisé entre ceux de mon âge, ouverts à la psychiatrie et qui encourageaient leurs patients à aller voir un psychiatre, et ceux, plus âgés, qui étaient manifestement hostiles à la psychiatrie de ville. Ceux d’un âge intermédiaire se répartissaient de manière assez aléatoire entre les deux. Désormais, il est clair que les généralistes sont tous ouverts à la psychiatrie, à la collaboration dans les soins, et néanmoins très respectueux de la nécessaire confidentialité entre le patient et son psychiatre, en dépit de la réglementation qui a mis en place le Parcours de Soin.

Pour ce qui est de l’hôpital, l’évolution est à mon sens plus décevante. Je ne pense pas que ce soit par la faute des collègues hospitaliers, mais du fait de la prise de pouvoir de l’administration. L’hôpital, du moins vu de l’extérieur, me semble être devenu une organisation cherchant toujours plus à augmenter le débit du flux des patients qui le traversent mais qui laisse finalement peu de place au discours médical en ce qui concerne l’organisation des soins.

De ce fait, la signification même de l’hospitalisation se modifie : elle n’est plus un temps thérapeutique particulier dans la trajectoire de soins du patient mais plutôt un moyen de résolution de crise, auquel on a recours quand on ne peut pas faire autrement.

J’en viens à l’évolution par rapport aux théories. Quand je me suis installé, la psychiatrie traversait un moment de son histoire où chaque psychiatre était pris dans une tension forte entre les aspects plus médicaux de sa pratique (prescription, les aspects de médecine légale aussi), et les aspects psychothérapiques, voire sociothérapiques. Le modèle psychanalytique était alors, sinon hégémonique, du moins dominant. Sur ce plan, tout a évidemment beaucoup changé. Les différents modèles coexistent désormais davantage à égalité.

C’est donc très différent, mais peut-être plus intéressant à certains égards. Auparavant, quand on prenait une décision de nature très médicale, comme une prescription, on avait l’impression qu’il fallait toujours se justifier, voire se purifier, ensuite.

BO : La prescription comme impureté !

JLL : Si je note ces trois évolutions qui ne sont pas du même registre, le rapport beaucoup plus ouvert aux généralistes d’une part, le rapport avec l’hôpital d’autre part, et puis enfin l’évolution des références théoriques qui restent diverses mais moins hiérarchisées, c’est qu’elles ont des conséquences sur le patient. Cela entraîne des demandes de soins moins spécifiées, le patient s’attendant moins a priori à ce qui va se passer qu’autrefois. Les prises en charge sont plus souples, moins strictement référées au seul modèle de la psychothérapie d’inspiration analytique. On peut s’autoriser des prises en charge plus intégrées, mais aussi prescrire d’avantage. Globalement ce sont des évolutions plutôt positives.

Il y a cependant une évolution très négative, c’est la pression démographique. Les psychiatres libéraux se trouvent confrontés à une demande de soins qui excède de manière inimaginable leurs possibilités de réponse. Cela oblige à être toujours en alerte, à faire des entretiens rapides au téléphone par crainte de passer à quelque chose de gravissime. Et comme il n’est pas question d’arrêter brutalement la prise en charge d’un patient afin d’en accueillir un autre à sa place, c’est évidemment très difficile.

BO : De mon côté, je me considère davantage comme praticien de secteur psychiatrique que comme médecin hospitalier. Les choses ont beaucoup changé.

Il y a beaucoup moins de lits. Un tiers des lits d’il y a 30 ans, donc beaucoup des malades qui autrefois étaient à l’hôpital sont aujourd’hui chez eux. Ce sont souvent des malades qui ont des problèmes sérieux, qui ont des prises en charge qui reposent sur un nombre de partenaires qui a beaucoup augmenté.

C’est devenu rare que la psychiatrie publique s’occupe à elle seule d’un patient en ville. Les patients vont bénéficier d’une grande variété d’aides, d’étayages, d’assistances. Et le travail spécifiquement psychiatrique va être un des registres parmi d’autres.

Par exemple, un malade autrefois hospitalisé, pourra aujourd’hui être un malade pensionné (il aura une allocation adulte handicapé, versée par la CAF), il sera sous tutelle, et bénéficiera d’une assistance à la vie sociale assurée par un SAVS, un service médicosocial qui a un fonctionnement indépendant du secteur. Il pourra travailler dans un ESAT (Centre d’Aide par le Travail) médico-social, pourra prendre ses repas dans un restaurant social dépendant de la politique municipale.

Quand on me demande de participer à une réunion de telle équipe au sujet d’un de mes patients, c’est qu’il va mal.

Se pose alors la question du rôle organisateur de l’équipe de psychiatrie. On pourrait appeler cela une hospitalisation éclatée ou décondensée, qui reposerait sur bon nombre de partenaires, exigeant alors des équipes de psychiatrie une disponibilité nouvelle et particulière en terme d’aide aux différents partenaires. Quand on me demande de participer à une réunion de telle équipe au sujet d’un de mes patients, c’est qu’il va mal. Et à ce moment-là c’est un peu comme une urgence, si je n’y vais pas, il y a un risque que quelque chose se détricote, se désorganise.

Donc on pourrait dire qu’il y a davantage de patients pour lesquels les soins pourraient être appelés « médiats », c’est-à-dire avec des intermédiaires qui ne dépendent pas de la psychiatrie, mais qui eux aussi ont besoin qu’on s’occupe d’eux, et souvent assez vite. Cela demande une compétence de plus, que les psychiatres ont dû développer : apprendre à intervenir dans des équipes qu’ils ne connaissent pas, avec des gens qu’ils ne connaissent pas, qui ont besoin d’être écoutés, qu’il faut aider à faire le point, qui ont besoin du savoir clinique du psychiatre, et celui-ci va les aider à construire une compréhension plus globale du patient, à juger de la gravité ou de l’absence de gravité d’une situation, et à envisager des modulations de ce qu’ils font.

Donc la nature du travail a changé, le travail s’est complexifié, s’est déplacé, s’est déporté un peu, et inclue le travail qu’on appelle l’aide aux partenaires et aux aidants. Ça c’est nouveau, et ça va continuer à se développer. La capacité de médiation, d’écoute, est encore davantage mise à contribution.

Les limites de ce travail-là, c’est que parfois on ne connait pas assez bien les partenaires en question pour pouvoir interpréter ce qui se passe. On perd alors le contrôle de la situation.

Cela va s’accentuer avec le développement du secteur médico-social, avec le développement des hospitalisations dans les cliniques privées, et avec l’augmentation du nombre d’acteurs et de partenaires autour des patients.

Quelles évolutions avez-vous observées en ce qui concerne les internes ?

BO : L’évolution considérable a été « l’internat pour tous » depuis 1984 : on ne peut devenir spécialiste qu’après avoir été interne. Cela a homogénéisé la formation des spécialistes. L’autorité des universitaires a eu tendance à s’accroitre, et l’enseignement est dans certaines régions moins partagé avec les libéraux et les hospitaliers qu’auparavant.

J’ai observé un ensemble de transformations que je trouve un peu scolaires. Il y a beaucoup d’obligations formelles qui ne sont peut-être pas garantes d’une authentique formation intellectuelle.

Je rencontre des internes qui se sont tapés le concours d’entrée dans les études médicales, ensuite le bachotage de l’internat…c’est sûr qu’ils savent bachoter. Ensuite, apprendre la psychiatrie, devenir psychiatre, c’est quelque chose qui repose sur d’autres dispositions : la curiosité intellectuelle, l’esprit critique, la familiarisation avec toute la variété des méthodes d’analyses scientifiques et des modes d’analyses des sciences humaines et sociales… Cela suppose une rupture avec le bachotage.

Je suis un peu perplexe et préoccupé quand je vois que les contraintes de type scolaire ont tendance à se multiplier pour les internes. Je me dis « Mais à quel moment ils ont le temps d’aller en bibliothèque, de lire, de fréquenter des séminaires qui leur font envie ? ».

Il y a par exemple une compétence horizontale qui est très importante à développer, c’est la capacité de parler de ce qu’on fait. A notre époque, dans un séminaire de clinique pour internes, il était clair que l’interne présentait un cas. J’observe que dans les trois quarts des séminaires proposés en Île de France, ce n’est pas l’interne qui parle. Mais alors, où est-ce qu’il apprend à parler des patients dont il s’occupe, et de ce qu’il fait ?

JJL : Exposer sa vision d’un cas et demander l’avis de l’autre fait vraiment partie du travail du psychiatre, ne serait-ce que pour savoir échanger avec un collègue. Nous ne sommes pas dans une discipline objective où il est question de savoir si l’un se trompe et l’autre à raison. Ce dont il est question c’est de confronter des points de vue, où chacun reconnaît que de toute manière la vérité n’est pas la priorité du questionnement. Il s’agit avant tout, grâce à ces échanges, de s’ajuster pour être le plus pertinent possible pour un patient donné. Rendre compte pour susciter une réflexion, et non pas rendre compte pour savoir si on a raison ou pas. C’est un exercice très important.

Que pensez-vous du projet de mettre en place des stages de psychiatrie en exercice libérale pour certains internes ? Sur quelle modalité ?

JJL : En préambule, je sais qu’il y a des travaux en cours entre l’AFPEP et l’AFFEP, qu’il faut poursuivre et en lesquels j’ai tout à fait confiance.

Ma position personnelle est qu’il reste tout de même délicat d’introduire un interne dans un cabinet. En revanche cela me semble plus simple dans les établissements de soins privés. C’est une modalité d’hospitalisation qui a des particularités qui doivent être connues : ses modalités de traitement, sa temporalité, son souci d’articulation aux autres intervenants dans la trajectoire de soins du patient.

En cabinet, je crois personnellement que j’aurais du mal à travailler en présence d’un interne mais peut-être que d’autres collègues peuvent se sentir plus à l’aise sur ce point. Cette limite personnelle ne se fonde pas sur le rapport que le patient pourrait avoir avec cette situation puisque, après tout, cela s’est fait en médecine générale sans poser de problème. Je reconnais que cette limite est entièrement de mon côté. Je ne suis pas certain, après bientôt trente ans de pratique, d’avoir la même disponibilité pour le patient en présence d’un tiers.

En revanche, ce qui me parait très utile ce sont les séminaires cliniques animés par des psychiatres libéraux.

En revanche, ce qui me parait très utile ce sont les séminaires cliniques animés par des psychiatres libéraux. Comme je l’ai déjà dit, je crois beaucoup en la vertu formative de la compétence de rendre compte d’un cas clinique à ses pairs et d’écouter leur vision du cas. Encore une fois, il s’agit bien de produire une intelligence collective sur ce cas, et pas de sanctionner quoi que ce soit. Je le fais depuis des années avec les équipes paramédicales de psychiatrie du centre hospitalier de ma ville.

C’est un travail que je souhaite autant que possible centré sur des cas cliniques que l’on prend le temps de déplier ensemble, non seulement pour affiner la clinique, mais aussi ouvrir une réflexion psychopathologique, et surtout permettre à l’équipe d’ajuster son attitude.

D’ailleurs, un aspect de la pratique libérale dont je n’ai pas parlé et qui est mal connu est le groupe.

Pratiquement tous les psychiatres libéraux participent à des groupes de pairs.

BO : Tu me rappelles un aphorisme qui circulait dans le 13ème, c’était Gérard Lucas qui le rappelait il y a quelques années : « Dans ce métier il faut dire ce qu’on fait, faire ce que l’on dit, et le faire savoir »

JJL : Je ne connaissais pas, mais je me reconnais assez là-dedans !

Donc animer un groupe d’interne, voilà quelque chose que je ferais volontiers. Recevoir un interne dans mon cabinet… je ne sais pas. Ce n’est pas que je ne lui ferais pas confiance, c’est à moi que je ne ferais pas confiance. Comme je l’ai dit, il me semble que je serais modifié dans ma capacité d’écoute.

Docteur Odier, en 2004, vous publiez « La Psychiatrie à l’épreuve du scientisme », dans l’information psychiatrique. Dans cet article, vous posez la question « Les études médicales forment-elles au nouvel esprit scientifique ou à l’ancien ? ». 10 ans après, avez-vous une réponse à cette question ?

BO : Elles forment à l’ancien. Actuellement il y a un retard de la formation intellectuelle des médecins par rapport à ce que les sciences pourraient mobiliser et qui pourrait être utile à la recherche en psychiatrie. J’observe avec tristesse qu’il y a un certain effacement de la psychiatrie française de la scène scientifique mondiale. Je pense que cet effacement a essentiellement pour cause les lacunes de la formation intellectuelle des jeunes et moins jeunes psychiatres. Si on voulait refonder cette formation intellectuelle, il faudrait mobiliser non seulement les universitaires de psychiatrie, mais aussi les universitaires d’autres disciplines.

Le « nouvel esprit scientifique » est une allusion aux travaux de Bachelard. C’est une façon d’insister sur le fait que l’objet de la psychiatrie est d’une complexité qui dépasse l’objet des autres spécialités médicales, et donc demanderait une mobilisation d’une plus grande ampleur. Et pourtant la recherche en psychiatrie est un des parents pauvres de la recherche en France.

Que par exemple la science des systèmes¹ ne soit pas enseignée en psychiatrie est incompréhensible selon moi. Mes propos ne sont pas des propos pessimistes, parce qu’ils indiquent une tâche qui n’est pas impossible, sous réserve d’une mobilisation nationale. Par exemple, il n’y a aucun financement public en France d’essais cliniques contrairement aux Etats-Unis, où le NIMH (National Institute of Mental Health) finance les essais cliniques quand il s’agit de trancher entre deux médicaments que les essais cliniques financés par les laboratoires n’ont pas départagés.

Il y a en France un sous-investissement intellectuel et financier qu’il faudrait corriger. C’est d’autant plus dommage que la psychiatrie française a des atouts, et en particulier elle dispose de très bons cliniciens et d’une tradition en psychopathologie presque unique au monde. Cette tradition il faudrait la faire fructifier, comme le font d’ailleurs certains cliniciens-chercheurs, qui mettent en place des recherches très intéressantes de suivis naturalistiques de cohortes de patient visant à préciser, par exemple, la façon dont agissent les psychothérapies.

Ce sont des recherches qui méritent d’être développées. Et qui trouvent tout de suite une audience mondiale, car ce sont des travaux rares, réalisés dans très peu de pays.

En fait, ce n’est pas que la recherche en psychiatrie en France soit en retard, c’est qu’elle ne se lance pas dans des avancées qui permettraient de mettre en valeur ses atouts.

1- Dans son livre « La musique de la vie », le grand physiologiste anglais Denis Noble explique que la biologie du XXI° siècle sera la biologie des systèmes, L’intérêt récent pour l’épigénèse s’inscrit dans cette tendance.

Pour finir sur une note plus personnelle, pouvez-vous nous expliquer pourquoi vous avez choisi de vous spécialiser en psychiatrie, et comment avez-vous choisi votre mode d’exercice ?

JJL : C’est une question intéressante mais vertigineuse. A mon âge, je distingue certes les raisons que je crois maintenant que j’avais, et ce que j’ai compris depuis de névrotique des raisons que j’avais alors. Les raisons que j’avais authentiquement à l’époque se sont en revanche dissipées dans les brumes.

Cela a été un choix précoce, durant les années de lycée, dans une tentative de compromis entre un vécu d’élève plutôt littéraire, qui s’intéressait en tous cas aux lettres et à la philosophie, mais se désespérait de vivre dans un monde où il fallait ingurgiter des maths et de la physique à longueur de journée, puisque le bac littéraire était alors totalement dévalué.

Je me suis donc inventé cette issue-là, sous le prétexte d’un intérêt pour la psychanalyse qui était d’ailleurs très commun à l’époque. C’était très à la mode. Je parle du début des années 70, dans une ambiance post-soixantehuitarde, où la question du rapport du sujet au politique et à la société était centrale, et où la psychanalyse était le modèle dominant.

Puis j’ai fait médecine, et ce choix de départ a oscillé. J’ai découvert la médecine qui m’a intéressé au point que j’ai abandonné l’idée de faire de la psychiatrie. J’ai même été fugitivement traversé un moment par l’envie de faire de la chirurgie, c’est dire !

Et puis en 4ème année, j’ai commencé par un stage de psychiatrie, et je me suis dit : c’est vraiment ça que je veux faire. Cette décision n’a plus varié ensuite.

Mais tout cela n’est que la manière dont je me souviens maintenant que je l’ai vécu alors.

A l’heure actuelle, avec le recul, une psychanalyse et 30 ans de pratique… je me dis aussi que tout cela était bien névrotique ! Je pense rétrospectivement que j’étais surtout un adolescent incapable de renoncer à quoi que ce soit, et auquel la psychiatrie est apparue comme une sorte de chimère composée à la fois de sciences fondamentales, de médecine, mais aussi de sciences humaines, de philosophie, …

Avec le recul, ce choix était donc plutôt un symptôme : je voulais tout, et la psychiatrie s’est offerte comme un objet dans lequel tout pouvait se trouver, comme certains diraient que l’opéra est l’art total car il réunit la musique, le chant, le théâtre, la danse… J’aurais donc peut-être mieux fait, à cette époque-là, d’aller voir un psy, mais je n’y pensais pas alors. Je l’ai fait plus tard. Pour autant je ne l’ai jamais regretté : la psychiatrie a continué de me passionner tout au long de ma carrière.

BO : Il y a eu un livre composé des témoignages d’une cinquantaine de psychiatres à qui cette question-là a été posée. C’était très amusant. La réponse la plus drôle, c’est celle du Professeur Reynaud qui répondait : « J’ai fait médecine pour faire plaisir à ma mère, et j’ai fait psychiatrie parce qu’on ne peut pas toujours faire plaisir à sa mère ».

Je ne vous répondrais peut-être pas directement, mais je soulignerais l’intérêt que tous les étudiants en médecine fassent un stage en psychiatrie. Ma vocation est née à l’occasion d’un stage d’externat où j’ai rencontré pour la première fois des psychiatres.

J’ai été bouleversé par la qualité de leur intérêt pour l’autre. Ensuite, je ne me suis plus posé la question. C’est une expérience qu’il faut offrir aux étudiants en médecine ! Et pourtant très peu d’étudiants en médecine font des stages en psychiatrie.

Si vous souhaitez aller plus loin, la version intégrale de cette interview est disponible sur le nouveau site de l’AFFEP, à l’adresse www.affep.fr !