Débats autour de la réforme du DES de psychiatrie en 2021–2022

Les internes en psychiatrie largement opposés à un projet de co-DES

Des universitaires de la discipline ont commencé à évoquer une séparation du DES de psychiatrie de l’adulte en 2017. L’idée vient principalement d’une uniformisation avec d’autres pays européens où les deux disciplines font l’objet de parcours séparés.

Cette idée a progressé jusqu’en 2019 où la question d’un co-DES a été à nouveau soulevée en réunion du Collège national des universitaires en psychiatrie. En mars 2020, l’AFFEP a fait un premier sondage auprès des internes de psychiatrie montrant que 75 % d’entre eux sont défavorables à un projet de co-DES.

En janvier 2021, une mission d’évaluation de la mise en place d’un co-DES ou de la séparation en deux DES auprès de différentes structures est lancée par le CNUP. La pandémie de la Covid en parallèle a fortement aggravé la situation de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en France. Une pression politique importante s’est ajoutée alors pour modifier la situation en santé mentale pour les enfants, en particulier du côté de la formation.

Durant ces négociations, l’AFFEP, l’AJPJA et l’ANEMF portent les résultats des différentes consultations, dont celles des internes de psychiatrie, qui vont dans le sens d’éviter une séparation ou un co-DES. Une proposition de mise en place de FST pour augmenter l’attractivité et le recrutement a été faite, sans satisfaire aux exigences des universitaires de psychiatrie.

Une pression forte existe pour séparer les deux disciplines. Un compromis est recherché avec le co-DES. Or ce compromis impliquerait un co-DES de Psychiatrie en 5 ans pour tous.

Suite à un communiqué de presse, un courrier au ministère et des interventions en congrès de la SFPEADA conjointes avec l’AJPJA et l’ANEMF, le précédent bureau a fait son maximum pour porter encore la voix des internes en psychiatrie concernant la volonté d’éviter une séparation. Celle-ci est évitée mais d’autres problèmes sont posés par la première version de la maquette en juin 2021 (voir à la fin de l’article) : un internat de psychiatrie en 5 ans et son coût avec la rémunération d’une année d’internat en plus. En juillet 2021, nous nous positionnons contre un passage à 5 ans et toujours contre une séparation en deux DES.

DES proposé en septembre 2021

Phase socle de 1 an et demi (3 semestres) : 1 semestre de PEA et 1 semestre de PA obligatoires en première année. Le troisième semestre serait un stage au choix entre PA ou PEA.

Fin de 3ème semestre : choix entre PA et PEA qui sont deux options précoces = « choix éclairé »

Phase d’approfondissement de 1 an et demi (3 semestres) : orientation dans l’une des deux options précoces avec 2 stages correspondant à la discipline choisie et 1 stage libre.

Possibilité d’option tardive durant la phase d’approfondissement : option tardive PPA réservée aux options précoces PA, options tardives périnatalité et psychiatrie médico-légale qui seraient elles accessibles à la fois aux options précoces PA et PEA.

WARNING : Si on fait une option tardive / FST dans le cursus « option précoce PEA », cela NE RAJOUTERAIT PAS d’année supplémentaire et les stages seront intégrés dans ceux déjà prévus dans la phase d’appro.

Au contraire, si on fait une option tardive / FST dans le cursus « option précoce PA », cela rajouterait une année en plus, comme c’est le cas dans notre maquette actuelle.

Option précoce PA : Phase de consolidation d’une durée de 1 AN (2 semestres) avec 2 stages en PA

Pourquoi cette maquette ne nous convient pas ?

Maquette assez figée avec 1 seul stage obligatoire en dehors de l’option choisie sur l’ensemble de l’internat (option PA : 1 seul stage de PEA obligatoire en phase socle, si option PEA : 1 seul stage de PA obligatoire en phase socle). Manque de diversité.

Problème de responsabilités. On passe de 2 stages obligatoires en PA (pour les internes ayant choisi l’option précoce PEA) / 2 stages obligatoires en PEA (pour les internes ayant choisi l’option précoce PA) dans le projet initial de réforme du DES, à 1 seul dans cette nouvelle proposition. Pas suffisant pour être formé en cas d’activité mixte (en libéral par exemple) ou si réalisation de gardes qui associent psy adulte / PEA sur certains établissements par exemple.

Cela nécessitera d’ouvrir un nombre considérable de stages PEA et d’ouvrir des postes universitaires en adéquation.

Problème de formation. Cela nécessitera d’ouvrir un nombre considérable de stages PEA et d’ouvrir des postes universitaires en adéquation. Le risque est d’être fait dans la précipitation avec une qualité d’accueil en stage moindre.

Option précoce PEA : Phase de consolidation d’une durée de 2 ANS (4 semestres) avec 4 stages en PEA

Beaucoup de places de stages à ouvrir : réel travail sur les agréments à faire…

Même en ouvrant des postes supplémentaires, il y aura le problème du manque de diversité de stages de PEA en particulier dans les petites subdivisions avec le risque d’enchaîner des semestres de PEA dans le même service ce qui n’aurait pas de sens en termes de formation.

Stage libre trop tard, en 4ème semestre au minimum : trop tardif pour permettre d’envisager un droit au remords sereinement, potentiellement délétère en termes d’attractivité pour les futurs internes qui hésitent encore sur leur spécialité. Par ailleurs, cela réduit à 1 seul stage libre au lieu de 2 actuellement : pas compatible avec la tendance actuelle qui est de favoriser le lien psychiatrie – autres spécialités médicales et en particulier problématique par exemple pour les internes qui font option PPA qui doivent passer en gériatrie par exemple, ou pour tous ceux qui font une FST type nutrition ou sommeil et pour qui le stage libre est forcément consacré à cela = perte de liberté dans l’internat.

Problème d’attractivité :

Attractivité globale du DES : cela donne lieu à une maquette complexe, donnant l’impression d’une certaine rigidité, et très « particulière », en décalage par rapport aux autres spécialités. Risque de perdre en attractivité de ce fait.

Attractivité propre à la PEA : l’alignement de la durée du DES pour les internes s’orientant vers la PA ou la PEA (qui était un point important du projet initial de réforme de la maquette) est perdu avec cette nouvelle proposition, ce qui ne va pas aider la PEA à gagner en attractivité. Par ailleurs, 2 ans de Dr Junior pour les internes PEA, c’est intéressant au niveau financier mais la qualité des stages avec le Big Matching est très aléatoire désormais donc manque d’attractivité potentiel aussi.

Quelles sont les propositions du CNUP ?

Le CNUP a remis une copie de la version de la maquette de co-DES proposée au ministère et nous attendons les retours [NDLR : à l’heure de la diffusion de cette newsletter, au 24 janvier 2021]. Ce qui a été proposé pour le moment :

Phase socle :

2 stages de PA et 2 stages de PEA ;

En attente de confirmation sur l‘obligation de passer au CHU durant la phase socle ;

Choix en fin de phase socle de l’option précoce co-DES de PA ou PEA ;

Encadrement renforcé avec nécessité de présence d’un PH pour qu’un stage ait un agrément en phase socle.

Phase d’approfondissement :

Possibilité d’association d’option précoce et tardive en dehors de l’option tardive PPA réservé aux internes de PEA ; 4 années d’internat avant le rendu de la thèse.

Phase de consolidation :

1 an ;

Possibilité de faire des stages en libéral.

Sur tout l’internat :

4 stages au CHU, 3 en psychiatrie et 1 au choix, en psychiatrie ou non ;

Nous avons obtenu qu’un minimum d’heures d’enseignement des psychothérapies sera à assurer par chaque subdivision ;

La licence de remplacement a été négociée à partir de la fin du 6ème semestre, nous attendons les confirmations.

Quelle était la première version du DES psychiatrie ?

En juin 2021, le CNUP propose une maquette qui fait suite à la mission menée depuis janvier 2021. Cette maquette a été abandonnée suite au refus franc d’Olivier Véran (lire encadré en page 8).

Phase socle de 2 ans avec 2 semestres de PEA et 2 semestres de PA. Possibilité d’un stage libre durant cette phase à titre exceptionnel si un interne pense vouloir faire un droit au remords par exemple. Co-coordination de la phase socle par PU de PA et de PEA.

Fin de 2ème année : choix entre PA et PEA qui sont deux options précoces = « choix éclairé » Choix « libre » : pas de quota, pas de dossier de « sélection »

Phase approfondissement de 2 ans : orientation dans l’une des deux options précoces avec stages correspondant à la discipline choisie : minimum 2 stages de la discipline choisie en option précoce sur 4. Cela laisse 2 stages qui peuvent soit être des stages libres, soit consacrés à la réalisation d’options tardives ou FST, SANS QUE CELA RAJOUTE UN AN DE PLUS.

Possibilité d’option tardive durant la phase d’approfondissement : option tardive PPA réservée aux options précoces PA, options tardives périnatalité et psy médico-légale qui seraient elles accessibles à la fois aux options précoces PA et PEA.

Possibilité d’obtenir sa licence de remplacement en fin de 3ème année donc milieu de phase d’approfondissement.

Phase de consolidation : dernière et 5ème année. Les 2 stages restants se font obligatoirement en stage dans la discipline de l’option précoce (2 stages en PEA ou 2 stages en PA).

Les avantages de cette première maquette :

Pas de séparation PA / PEA.

Possibilité de faire option PEA et des FST en plus, ce qui n’était pas possible jusque là.

Ouverture de postes d’internes en cabinet libéral intéressante ++.

Réelle amélioration de la formation aux psychothérapies qui est une demande des internes depuis de nombreuses années.

Ouverture d’une option psychiatrie légale qui était aussi une demande des internes au moment de la R3C mais qui n’avait pas été retenue.

4 ans au lieu de 3 actuellement pour réfléchir, penser et écrire sa thèse.

Pourquoi cette proposition posait problème ?

DES en 5 ans pour tous : 1 année supplémentaire d’internat pour de nombreux internes, sachant que nous nous sommes positionnés contre. Risque de baisse d’attractivité, inconvénient de passage à 6 ans si on souhaite faire une année recherche.

Nécessité d’ouvrir de nombreux terrains de stage supplémentaires et en particulier de nombreux terrains de stages de PEA : crainte que l’obtention des agréments soit faite « à la va vite » ou sans grande attention, et que la qualité des stages s’en ressente, surtout pour la phase socle.

Inquiétude vis-à-vis de la possibilité de changer d’avis pour repasser d’une option précoce à l’autre (sorte d’équivalent de droit au remords mais sous quelles modalités ?).

Pourquoi Olivier Véran a refusé cette maquette ?

L’année dernière, Olivier Véran, ministre de la Santé s’est opposé à la première version de la maquette car :

Coût de 10 millions d’euros à l’Etat pour l’année supplémentaire d’internat.

Risque de baisse d’attractivité pour le DES.

Manque « d’harmonisation européenne ». Un argument peu convaincant car selon certaines études, si la durée de l’internat de psychiatrie est statistiquement un peu plus courte en France qu’ailleurs en Europe, la durée totale des études médicales est tout à fait similaire voire plus longue.

Ilia HUMBERT

Interne en Psychiatrie Présidente de l’AFFEP

Vanessa PAGEOT

Pour l’AFFEP