Réforme du troisième cycle des études médicales : la grande vadrouille

Passé ce constat d’évidence, il faut également préciser que, bien trop souvent, le cursus général médical de spécialité lors du 3e cycle ne se suffit pas à lui-même et, pour illustrer ce point, évoquons les spécialités chirurgicales. Ces dernières nécessitent la passation d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires (DESC) qui ne se valide pas intégralement lors du DES et obligent l’interne à terminer son cursus de DESC par un post-internat (assistanat ou clinicat).

Les postes de chefs de clinique ou d’assistant étant bien inférieurs en nombre à ceux d’internes, on perçoit aisément la complexité de la situation d’un interne de chirurgie terminant son DES sans avoir trouvé de post-internat et ne pouvant donc exercer sa spécialité…

Autre point méritant d’être souligné, certains DES dans certaines subdivisions intègrent dans leur maquette de formation la participation obligatoire à un Diplôme Universitaire (DU) ou Inter-Universitaire (DIU). Les internes se retrouvent donc bien souvent à devoir payer un supplément non négligeable de frais d’inscription universitaires pour un enseignement qui devrait être intégré dans leur formation initiale et le programme de DES.

Enfin, il existe actuellement en France un manque de lisibilité important du cursus médical notamment du fait de la coexistence de formations pré et post-graduées, aboutissant à l’acquisition de mêmes compétences et/ ou de mêmes surspécialités. Les DESC et capacités d’addictologie et de gériatrie illustrent très bien ce point. Le volume horaire de formation et les exigences en termes de stages pratiques sont souvent bien différents entre DESC et capacités et conduisent pourtant à l’acquisition du même titre d’addictologue ou de gériatre.

Formation médicale en France en 2015

La formation générale en sciences médicales (DFGSM) dure trois ans, suivis de trois ans de formation approfondie (DFASM). Le troisième cycle correspond à l’internat et au DES, sur trois à cinq ans. Le post-internat peut prendre la forme d’un assistanat ou d’un clinicat. Des DESC, DU, DIU et capacités complètent ces formations.

Un internat stratifié pour une progression accompagnée

De ce fait, des « travaux » pour une réforme du 3e cycle, souhaitée de longue date, ont débuté en 2009 avec la première Commission de l’internat et du post-internat (CNIPI 1), suivie en 2011 par la CNIPI 2. Si les travaux de ces deux commissions n’ont pas abouti, on leur doit toutefois d’avoir pensé un internat avec des stages qualifiés de « niveau », c’est-à-dire qu’un interne en début de cursus ne pouvait prétendre à certains stages réservés à des internes en fin de DES (et inversement).

En 2012, l’alternance politique a, semble-t-il, gelé le processus de réforme et ce dernier n’a véritablement repris qu’en 2013 avec le Groupe de Travail 3e cycle (GT3C) constitué à la demande des ministères de la Santé et de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche. Le GT3C, dont les travaux ont été dirigés par les Prs Couraud et Pruvot, a remis son rapport final en janvier 2014 (1) pour une application prévue en novembre 2016.

Reprenant le principe d’un DES organisé par niveau, le GT3C proposait que l’internat soit subdivisé en trois phases : phase socle (PS), phase intermédiaire (PI) et phase de mise en responsabilité (PMR). Ces trois phases s’inscrivaient dans une progression logique et graduelle de la complexité des compétences à acquérir et du niveau de responsabilité donné à l’interne.

Les passages d’une phase à l’autre étaient ainsi jalonnés d’étapes à valider dans un objectif double de suivi du parcours de l’interne et de contrôle des compétences et mise à jour des connaissances.

Tout d’abord, entre la PS et la PI, l’interne devait formaliser un contrat de formation dans lequel il définissait l’orientation de sa maquette ultérieure et précisait notamment le choix d’une éventuelle formation surspécialisée et/ou complémentaire avec le coordonnateur de DES et son équipe pédagogique.

La transition entre la PI et la PMR était marquée, quant à elle, par la passation du mémoire-thèse.

Ainsi, l’interne entrant en PMR devait être docteur en médecine et exercer ses fonctions en pleine responsabilité de façon « dérogatoire » tel que le précisait le rapport. La validation définitive du DES (et donc l’acquisition de la spécialité) s’effectuait ainsi par la simple validation du ou des stages de PMR sans autre forme d’examen.

Le modèle propose une phase socle, une phase intermédiaire et une phase de mise en responsabilité. Le contrat de formation est établi entre les deux premières phases, le mémoire-thèse avant la troisième et le DES validé à son terme. Les stages durent six mois en phases socle et intermédiaire, et six mois ou un an en phase de mise en responsabilité.

Un point important de cette réforme concernait les surspécialités et les formations complémentaires.

Un point important de cette réforme concernait les surspécialités et les formations complémentaires. Ces dernières devaient être largement remaniées avec la suppression des DESC et la création d’option de DES et de Formations Spécialisées Transversales (FST).

Les options d’un DES étaient des formations uniquement accessibles aux internes du DES duquel elles sont issues et ouvraient à une surspécialisation d’exercice exclusif ou à l’acquisition de compétences spécifiques au sein de la spécialité.

Les FST étaient les héritières des DESC dit transversaux (non qualifiants) et constituaient des formations complémentaires ouvertes et pluridisciplinaires ; elles étaient donc accessibles aux internes de différents DES.

Avec la fin des DESC qualifiants était donc créés de nouveaux DES, comme par exemple celui de médecine d’urgence ou de gériatrie.

Un autre objectif de taille de cette réforme était d’organiser la vaste refonte des surspécialités et des formations complémentaires en réorganisant en profondeur la distribution par filière des différentes spécialités. Ainsi, ne persistaient que 3 filières : spécialités médicales, spécialités chirurgicales et biologie médicale. Avec la fin des DESC qualifiants était donc créés de nouveaux DES, comme par exemple celui de médecine d’urgence ou de gériatrie.

Par conséquent, la simplification et la réduction du nombre de filières entraînaient l’intégration de la psychiatrie au sein des spécialités médicales. Et ce mouvement concernait également d’autres « anciennes » filières comme la médecine générale, la santé publique ou la médecine du travail.

Formations spécialisées transversales proposées

• Addictologie
• Andrologie
• Allergologie et Immunologie clinique
• Cancérologie
• Médecine de la douleur et des soins palliatifs
• Médecine de la reproduction
• Médecine du sport
• Médecine légale et expertises médicales
• Nutrition
• Pathologie infectieuse et tropicale, clinique et biologique
• Pharmacologie médicale

Réorganisation des filières

La proposition distingue 25 DES de spécialités médicales, 13 DES chirurgicaux et un DES de biologie médicale.

Spécialités médicales

Anatomie et cytologie pathologiques, anesthésie-réanimation, cardiologie et maladies vasculaires, dermatologie et vénéréologie, endocrinologie-diabète-maladies métaboliques, gastro-entérologie et hépatologie, génétique médicale, gériatrie, gynécologie médicale, hématologie, médecine d’urgence, médecine du travail, médecine générale, médecine interne, médecine nucléaire, médecine physique et de réadaptation, néphrologie, neurologie, oncologie, pédiatrie, pneumologie, psychiatrie, radiodiagnostic et imagerie médicale, rhumatologie et santé publique.

Spécialités chirurgicales

Chirurgie de la face et du cou, chirurgie orale, chirurgie orthopédique et traumatologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, chirurgie urologique, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale et digestive, gynécologie obstétrique, neurochirurgie, ophtalmologie et ORL.

Biologie médicale

Un DES de biologie médicale.

Gel de la réforme : quelles perspectives pour la psychiatrie ?

En janvier 2015 a été remis aux différents ministres concernés par cette réforme un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et d’Inspection Générale de l’Administration de l’Education Nationale et de la Recherche (IGAENR) (2) relatif à la faisabilité du rapport des Prs Couraud et Pruvot. Ce rapport soutient la nécessité d’une réforme en profondeur de l’internat français ainsi que la temporalité d’application de ces changements en prônant un maintien du calendrier d’application pour novembre 2016.

Les quelques critiques au rapport initial portent sur l’intitulé de la 3e phase (pour laquelle est proposé la nouvelle appellation de Praticien en Phase d’Autonomie Supervisée [PPAS]) et sur le statut des internes lors de cette 3e phase. Plutôt qu’un saut statutaire, le rapport de faisabilité suggère une simple revalorisation salariale. Ce rapport bien que remis en début d’année n’a été rendu public que mi-avril. Pourquoi ce délai ? La réponse est vraisemblablement à rechercher sur le front syndical.

Depuis le début de l’année 2015, l’InterSyndicat National des Internes (ISNI) a progressivement retiré son soutien aux travaux des Prs Couraud et Pruvot du fait de nombreux désaccords concernant le statut de la 3e phase ou le rôle prépondérant laissé au coordonnateur de DES par la proposition de réforme. Sans le soutien du principal syndicat d’internes, les ministères de la Santé et de l’Education nationale, de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche ont reculé et, dans un courrier commun en date du 16 mars 2015, ont acté la création de la CNEMMOP (Commission Nationale des Etudes de Maïeutique, Médecine, Odontologie et Pharmacie).

Cette nouvelle commission, a notamment pour mission de formuler des propositions concertées sur les évolutions pédagogiques des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie, et leurs impacts organisationnels, financiers et statutaires. Elle se substitue ainsi à la Commission Nationale de l’Internat et du Post Internat (CNIPI) et à la Commission pédagogique nationale des études de santé (CPNES). De ce fait, la GT3C cesse ses travaux ; les Prs Couraud et Pruvot devaient remettre leur rapport de fin de mission à la fin du mois d’avril.

Les différents enjeux de la réforme, transposés au DES de Psychiatrie, donnèrent lieu à des débats passionnés et engagés sur les modalités d’application possibles, en tenant compte des contraintes imposées par rapport Couraud/Pruvot. Les travaux de la GT3C étaient allés suffisamment loin pour que toutes les spécialités rendent leur projet de nouvelle maquette répondant aux impératifs des propositions dudit rapport. La maquette du DES de psychiatrie proposée, objets de travaux communs entre le Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP) et l’Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie (AFFEP), demeurent un support de travail non négligeable pour la CNEMMOP.

Loin d’être stériles, ces débats et ces travaux auront fait émerger des propositions d’amélioration de l’enseignement et de l’encadrement proposés aux internes en Psychiatrie, permettant à chaque intervenant, universitaires et représentants des internes, d’exposer leur priorité et d’établir les grands axes de réflexions pour améliorer la formation des internes et l’accès aux différentes surspécialités.

Quelques questionnements persistent toutefois : la CNEMMOP aura-t-elle pour objectif le maintien d’une application de la réforme en 2016 pour répondre aux impératifs calendaires (et notamment de la mise en conformité des études de médecine au système LMD) ? Qu’adviendra-t-il des propositions faites par le rapport Couraud/Pruvot ? Seront-elles reprises par la CNEMMOP ou la réflexion de cette dernière repartira-t-elle de zéro ? Doit-on attendre une hypothétique réforme globale du 3e cycle pour réformer la maquette du DES de Psychiatrie ?

Des réponses à ces questions arriveront vraisemblablement dans les semaines et mois à venir.

Bibliographie

• (1) Couraud F, Pruvot FR. Propositions pour une restructuration du troisième cycle des études médicales. Paris : Direction générale pour l’enseignement supérieur et l’insertion professionnelle ; 2014 janv.
• (2) Selleret F-X, Blemont P. Réforme du troisième cycle des études médicales. Mission complémentaire d’étude sur la faisabilité administrative de la réforme [Internet]. Inspection générale des affaires sociales; 2015 janv p. 133. Report No.: 2014-100R. Disponible sur : http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/2014-100R.pdf