Parole aux internes

Pour répondre à cette question, et à quelques autres à côté, nous avons rencontré Emanuel Loeb et Manuel Rubio.

Le décor était planté, nous nous sommes retrouvés dans les locaux de l’Institut Mutualiste de Montsouris, pour deux heures de débat, dont voici une maigre retranscription, tant les propos furent riches et divers !

Première question, la plus simple a priori : qu’est-ce que la psychiatrie ?

Emanuel : C’est une spécialité médicale, issue des études médicales, qui vise à prendre en charge des patients souffrant d’un trouble psychique.

Mais qu’est ce qu’un trouble psychique ?

E : Oui, les troubles psychiques sont des troubles des interactions sociales, de la cognition, en gros les troubles appartenant au grand cadre de la nosographie psychiatrique, nécessitant une prise en charge du fait d’un risque de désinsertion sociale.

Manuel : Pour moi, la psychiatrie est avant tout une tradition, ce n’est pas une discipline. C’est une histoire qui s’est faite avec la médecine, avec la neurologie notamment et à un moment contre elle, lorsqu’elle a abandonné l’idée d’une causalité linéaire, pour aborder la notion particulière qu’est l’inconscient. A partir du moment où l’abord de l’inconscient par la psychanalyse est apparu à l’intérieur de la clinique psychiatrique, il y a eu une modification très importante des concepts.

Dans le vocabulaire par exemple : il doit y avoir actuellement 50 % des termes de la psychiatrie qui se réfèrent à la psychanalyse ! Son imprégnation dans la psychiatrie moderne est donc indéniable. Pour quelqu’un qui s’y réfère, comme c’est mon cas, c’est rassurant, puisque cohérent. Et en même temps, ce peut être source de confusion, puisque la plupart des termes ont été dévoyés dans l’usage courant.

C’est l’exemple des termes de dissociation ou d’hystérie, imprégnés de présupposés psychanalytiques, et employés largement dans des endroits qui n’utilisent pas par ailleurs des dispositifs qui permettraient d’avoir accès à cette dimension analytique.

La psychanalyse a pris une dimension opératoire, intégrée dans le fonctionnement général des hôpitaux, en rabattant sur le lexique psychanalytique des objectifs différents.

Le métier de psychiatre comporte-t-il une réflexion sur la place de la folie dans la société ? Pour vous, comment définir un psychiatre aujourd’hui ?

E : Le psychiatre doit rester dans son rôle médical et doit pouvoir répondre de manière médicale aux enjeux sociétaux qu’on lui renvoie. En revanche, ce n’est pas à lui d’émettre des positionnements idéologiques ou politiques qui doivent rester dans la sphère du débat public auquel, bien évidemment en tant que citoyen, il peut prendre part. A noter que toute la difficulté des troubles psychiatriques est qu’ils se définissent à la fois dans un champ médical et sociétal. Ainsi, il existe souvent une confusion dans la société à propos de ce qu’est « la folie », imposant à la médecine et donc à la psychiatrie de se saisir de problématiques qui n’appartiennent pas à son champ de compétences.

M : Mais toute spécialité a une éthique ?

E : Oui, mais celle-ci doit se discuter dans le cadre de discussions élargies où la place de chacun est définie et ne pas s’auto-définir. Au même titre, ce n’est pas aux gynécologues seuls, de définir ce qui serait acceptable pour la société, par exemple, concernant la PMA.

M : Donc on cantonne le psychiatre au champ d’expert d’un champ spécifique. Ça se défend, mais la psychiatrie a comme spécificité de s’occuper de l’esprit humain, qui a également une dimension éthique, politique, sociétale. Restreindre son champ de connaissances est un choix qui doit être librement consenti par le psychiatre et tout motif de restriction a valeur idéologique. Lorsqu’on s’autorise à penser cette portée idéologique, les enjeux de pouvoir inhérents à tout discours deviennent explicites. Ce travail d’élucidation des rapports de pouvoir à un effet libérateur et me semble essentiel dans notre champ d’action qui a à faire avec la question de l’aliénation.

La psychiatrie s’occupe de l’esprit humain ? Ou du cerveau ?

M : J’ai parlé d’esprit humain à dessein. Quand on dit « c’est pas vous qui êtes malade, c’est votre cerveau », qu’est ce qui définit l’être, qu’est ce qui définit l’humain ? Est ce que c’est la machinerie biologique ? Dans ce cas, cette machine serait à la fois l’objet d’analyse et l’outil avec lequel on l’analyse. Réduire la psychiatrie à l’organe n’a aucun intérêt, si ce n’est d’occulter la complexité des phénomènes humains par une causalité localisable, repérable. Le neurochirurgien s’occupe du cerveau. Je choisis plutôt de m’occuper de l’esprit, avec toutes ses dimensions philosophiques, sociétales.

Mais le cerveau n’est peut être qu’un élément de la machinerie complexe à l’origine des troubles du comportement.

E : Le cerveau a bien évidemment une place privilégiée en tant qu’organe de l’intellect. Mais le cerveau n’est peut être qu’un élément de la machinerie complexe à l’origine des troubles du comportement. Notre rôle de médecin est de rester le plus objectif possible, loin de la subjectivité. Pour moi, la place de la psychiatrie est justement de sortir de l’intersubjectivité, pour revenir à l’objectivité dans la mesure du possible, même si cette intersubjectivité est la base de toute relation.

Je pense que la société dans sa majorité, confrontée à des pronostics sévères auxquels les données de la science ne peuvent pas répondre, a tendance à se réfugier vers des solutions alternatives subjectives, propres aux croyances de chacun, que ce soit la psychanalyse, l’homéopathie, ou l’acupuncture. Cela est tout à fait compréhensible.

M : Je ne sais pas s’il y’a une dichotomie claire entre subjectivité et objectivité : à partir du moment où on est sujet en train d’observer un sujet, on transforme le sujet en objet, et je n’ai rien contre. Ce que je veux dire, c’est que le contenu de l’objectivité ne provient que de nos présupposés théoriques. La vision structuraliste de la psychanalyse que je défends (puisqu’elle est attaquée) refuse l’intuition. C’est d’ailleurs un mécanisme essentiel du délire. C’est une tentative de construction du sujet situé dans le monde, à l’échelle collective, pour décrire un système d’effets et non une cause originaire.

Quel regard portez-vous sur l’évolution de la psychiatrie ces quarante dernières années ? Et comment aimeriez-vous que la psychiatrie évolue ?

E : L’évolution de la psychiatrie n’est rien d’autre que le reflet de ce que la société a voulu qu’elle devienne et quel rôle elle a voulu lui confier. On a laissé grossir les unités de psychiatrie, rajouté des lits, et on a délaissé les centres de réinsertion type ESAT, IME. Dans ma formation de psychiatre, j’aimerais bien aller sur ce type de terrains de stage du médico-social. Je ne les rencontre finalement que lorsqu’ils sont en crise et que les patients sont amenés au CMP. Ce qui est une vision très réductrice du rôle du psychiatre, qui ne serait là que pour rééquilibrer le traitement d’un patient.

Je pense qu’aujourd’hui, il est nécessaire de remédicaliser la psychiatrie, de créer des pôles d’expertise qui soient des pôles d’excellence, même s’ils vont probablement être amenés à être remaniés du fait de l’évolution des cadres nosographiques en psychiatrie. Et il faut également investir massivement dans le médicosocial, dans l’accompagnement, dans la psychiatrie à domicile, dans les unités mobiles de psychiatrie, il faut diversifier le métier de psychiatre, ce qui va également améliorer l’image de la psychiatrie, et attirer d’autres vers cette spécialité.

Quant à l’avenir, c’est toujours difficile de jouer les Nostradamus ! Est-ce que la psychiatrie c’est la médecine des neurosciences ? Et dans ce cas, quels sont nos liens avec la neurologie ? Il y a eu un divorce avec la neurologie parce qu’à un moment, il y avait des alternatives thérapeutiques en psychiatrie et pas en neurologie. Mais aujourd’hui, les choses s’inversent. Par exemple, dans les TOC, on voit de plus en plus de patients qui étaient pris en charge en psychiatrie se diriger vers les neurologues, les neuropsychologues et les neurochirurgiens, avec des équipes pluridisciplinaires.

C’est aussi tout l’enjeu de l’évolution de la psychiatrie de la personne âgée, sur lequel l’AFFEP a travaillé l’an dernier, avec la question des troubles neurodégénératifs, dont les psychiatres s’occupent de plus en plus.

Ces difficultés d’appréhender le rôle de la psychiatrie dans les maladies psychiques se retrouvent également dans l’autisme, avec des familles qui préfèrent aller voir le neuropédiatre plutôt que le pédopsychiatre. Si demain on arrive à stopper des hallucinations auditives par stimulation profonde, qui les prendra en charge, les neurologues ou les psychiatres ?

Mais au final, je pense que ce sont les patients qui imposeront leur volonté, et les psychiatres qui s’adapteront.

Je pense qu’au fond la psychiatrie est à la croisée des chemins entre les attentes qu’en a la société, et les avancées médico-techniques qui révolutionnent chaque jour les connaissances et la vision que l’on a des troubles psychiques. Tout l’enjeu est donc de trouver notre place entre les neurologues et les psychologues. Mais au final, je pense que ce sont les patients qui imposeront leur volonté, et les psychiatres qui s’adapteront.

M : Les quarante dernières années sont très intéressantes à analyser : durant ces quarante dernières années, des voies ont été ouvertes par des psychiatres et des psychanalystes, et qui ont sans doute été trop vite refermées, ou qui sont en train de l’être complètement. Par exemple, et pour reprendre cette question, la politique de secteur existait pour répondre à une question d’organisation de soins, de relais ville/hôpital, qui pourrait d’ailleurs aussi être utilisée dans la médecine somatique, avec un mode de prise en charge collective des patients.

Ces ambitions n’ont plus les moyens d’exister, et de moins en moins. Il y a eu des moyens alloués bien plus importants par le passé, qui ont permis la mise en pratique de théories audacieuses. Mais actuellement, la rigueur économique rend aberrants certains fonctionnements de la thérapie institutionnelle, de certains psychanalystes qui ont essayé de penser la psychose de l’enfant et de l’adulte par exemple.

J’aurais plutôt envie d’aller chercher dans la séméiologie fine de cette époque et d’avant, très liée à la neurologie d’ailleurs, à l’écart d’ambitions thérapeutiques puisque la plupart des maladies neurologiques de l’époque n’avaient guère d’avenir optimiste. Il sera aussi important d’avoir une réflexion avec les sciences humaines, comment penser l’histoire en général et celle de notre spécialité, comment penser le fait social, comment penser la clinique… ces questions peuvent être croisées.

La psychanalyse, une hypothèse sans cesse renouvelée, doit également s’adapter aux manifestations sociales, au mandat de la société. Il semblerait par exemple que de plus en plus de patients psychotiques, au sens structural, demandent des psychanalyses par exemple, ce qui était plus rare auparavant. Nous pourrions également beaucoup apprendre des linguistes, sur certains signes diagnostiques notamment.

E : Il existe d’ailleurs de très belles études sur la prosodie actuellement !

M : Tout à fait. Je reviens d’ailleurs sur les liens avec les neurosciences : le lien entre psychanalyse et neurosciences peut se faire, mais il ne faut pas aller trop vite en risquant de dire n’importe quoi. Je défends la psychanalyse de l’incompréhension, et je ne prétends pas comprendre les neurosciences. Je crois à l’organique, mais ce n’est pas mon champ d’action.

Quand on vous écoute, on a l’impression que vous ferez tous les deux un métier très différent, avec un champ d’action justement presque opposé. Et pourtant, dans peu de temps, vous serez tous les deux des psychiatres !

E : C’était tout l’enjeu de la réforme du troisième cycle, définir le référentiel métier du psychiatre. Par exemple, poser la question de la place du psychiatre dans la prise en charge psychothérapique du patient. Je crois que le statut de médecin laisse croire qu’on est capable de tout faire ce qui n’est pas le cas et est souvent délétère. Il faudrait donc redéfinir, aux vues des connaissances actuelles et du paysage actuel des professionnels de santé entrants dans le champ de la santé mentale, le rôle du psychiatre, qui doit, à mon sens, s’occuper du prisme scientifique et biologique des manifestations cliniques des différents troubles psychiques.

M : Mais ne rapporter ces troubles psychiques qu’à la biologie est réducteur. La psychiatrie n’est heureusement pas que la naturalisation des maladies mentales.

La formation des internes en psychiatrie vous semble-t’elle satisfaisante ?

M : Le temps hospitalier est trop important. La formation théorique est monumentale en psychiatrie et je pense que le niveau de culture des internes s’est considérablement amoindri. Mais en partie parce que nous sommes la plupart de nos journées et soirées à nos tâches hospitalières et administratives ! Je pense qu’il faut renforcer la part théorique en libérant du temps de formation pour nos travaux de lecture et d’écriture.

E : Je suis d’accord avec ce point, les internes sont des étudiants, certes avec une formation professionnalisante… mais des étudiants tout de même.

M : Des doctorants !

E : Exactement, même si certaines thèses ne correspondent pas à des thèses de doctorat.

M : Mais parce qu’on manque de temps et de culture de recherche. Il faut un encadrement de qualité, une formation orientée sur la recherche. Tout en laissant une ouverture des champs de recherche possibles pour les internes de psychiatrie, et ne pas être enchaîné à l’EBM. La psychiatrie se nourrit des apports exogènes.

E : La question qui se pose ici est notre incapacité à nous extraire du champ médical pur. Quelle que soit la spécialité, on devrait tous avoir la possibilité d’avoir accès à une double formation (littéraire, juridique, éthique…). Plutôt que de vouloir faire de la philosophie en psychiatrie, et donc de mal faire les deux, on devrait avoir la possibilité de faire à la fois un cursus en philosophie, et un cursus en psychiatrie. Mais la psychiatrie n’est pas différente des autres spécialités médicales dont on ne peut réduire l’exercice à des questions techniques pures.

Je pense que nous autres psychiatres, ne sommes pas différents des autres spécialistes, et que les autres ne sont pas différents de nous, et c’est ce que je reproche à une partie des psychiatres-psychanalystes qui ont tendance à mettre le psychiatre de côté.

M : La psychiatrie n’est pas qu’une technique ou un discours médical sur les maladies mentales. L’objet même de la psychiatrie a des ramifications multiples, et en ça je trouve effectivement qu’il y a une spécificité de la psychiatrie par rapport aux autres spécialités. Si la psychiatrie est particulière, c’est qu’elle s’interdit la possibilité d’être sérieuse, puisque dans sérieuse, il y a série. Je pense que tout psychiatre a le droit de faire le clown !

C’est sur ces propos de Manuel que nous avons clos cette discussion, avec une bonne heure de retard sur l’horaire prévu. Pour moi, cette discussion a été d’une grande richesse et extrêmement stimulante. J’en ressors avec plus de questions qu’au début, mais j’espère qu’Emanuel et Manuel vous auront apporté quelques éléments de réflexion ! N’hésitez pas à nous transmettre vos impressions !

Et si vous souhaitez prolonger le plaisir, sachez que la version intégrale de cette interview est disponible sur le site de l’AFFEP : www.affep.fr, une bonne occasion d’en découvrir le nouveau design !

Un grand merci à nos deux internes pour leur disponibilité et leur intelligence. Merci également à Étienne Pot pour les photos et son soutien !