Biomythologie et psychiatrie scientifique : de l’articulation entre théorie et pratique en psychiatrie

Résumé

Partant de mon regard d’interne en psychiatrie, ma réflexion propose une analyse de cette question, plus particulièrement appliquée au courant « scientifique » de la psychiatrie. Il s’agira d’un parcours allant d’une conception simpliste des recherches neuroscientifiques et de leurs applications pratiques – la biomythologie – à une tentative d’élaboration d’un modèle de l’articulation théorie-pratique rendant compte de la complexité de l’exercice et des écueils à éviter. Enfin, un détour historique cherchera à comprendre l’origine de ce discours mythique sur les causes biologiques des troubles mentaux et sa fonction.

Introduction

Le projet d’interroger les rapports entre théorie et pratique en psychiatrie constitue le point de départ de ma réflexion, avec ce constat initial qu’elles ne s’articulent pas aussi simplement que je le pensais lorsque j’ai commencé mon internat de psychiatrie. Le propos partira donc de mon regard de néophyte sur la psychiatrie. Néophyte, dans son sens étymologique premier : « plante récemment entrée dans un écosystème ». La psychiatrie est incontestablement un « écosystème » très diversifié, en permanente évolution, avec de nombreuses écoles, différentes « espèces » de psychiatres.

Je parlerai particulièrement de la psychiatrie « scientifique » et de la perception que je peux en avoir en tant que psychiatre en herbe, actuellement en fin d’internat.

La psychiatrie « scientifique » peut être définie comme un courant de la psychiatrie promouvant une connaissance objective des troubles mentaux et une évaluation standardisée de ces troubles à l’aide d’échelles, utilisant un vocabulaire normé (par exemple les catégories définies dans le DSM), se fondant sur des résultats d’études scientifiques. En un mot, on pourrait dire : une psychiatrie qui croit au progrès scientifique. C’est le courant professionnel dominant actuellement, en termes de pouvoir sinon en termes de nombre. Il suffit pour s’en convaincre de se pencher sur les dernières nominations de PU-PH, sur le contenu de la formation et des dernières « conférences de consensus » édictées…

Au début de mon internat, ma vision de la psychiatrie « scientifique » était extrêmement simpliste, avec l’idée que cette pratique s’appuie directement sur les découvertes scientifiques récentes concernant la biologie cérébrale et ses dysfonctionnements et que les traitements disponibles en psychiatrie découlent de ces découvertes. J’ai repris le terme de biomythologie (de David Healy (9), chercheur en psychopharmacologie, psychiatre et historien) pour qualifier cette vision schématique des théories neurobiologiques des troubles mentaux et de leurs applications.

Il me faut ici préciser ma démarche qui n’est pas de remettre en cause en bloc la psychiatrie scientifique, en recyclant des critiques radicales antipsychiatriques plus ou moins psychanalytiques. Malgré la dimension critique du terme biomythologie (comme on le verra), mon but n’est pas de polémiquer ni de provoquer stérilement, mais plutôt de tenter de guider ma réflexion par une méthodologie type « sciences humaines », c’est-à-dire descriptive, analytique et s’attachant à s’extraire des conflits idéologiques autant que possible. C’est cette position de recul que traduisent les guillemets encadrant le terme de psychiatrie « scientifique ».

Pourquoi ce terme de biomythologie ?

Une mythologie, c’est un ensemble de mythes et je partirai du double sens de ce mot : premièrement, une illusion voire un mensonge (un mytho) et deuxièmement, une histoire fondatrice, une histoire qui se forge à force d’être répétée et fortifie le sentiment d’appartenance à un groupe.

Mon propos suivra ce double fil : dans la première partie, j’examinerai l’illusion suivant laquelle les connaissances neurobiologiques servent de base à une pratique « scientifique » de la psychiatrie. Puis dans la seconde partie, un bref détour historique nous renseignera sur l’origine de la théorie biologique des troubles mentaux.

1. Une illusion : les connaissances neurobiologiques servent de base à une pratique « scientifique » de la psychiatrie

a. Neurobiologie et troubles mentaux : la tentation simpliste

Au début de mon internat en psychiatrie, j’ai donc adhéré à une explication neurobiologique simpliste des troubles mentaux, jusqu’à considérer que, le cerveau sécrétant des pensées comme le rein l’urine, on pouvait assimiler un Episode Dépressif Caractérisé à une prostatite…

D’où me vient ce point de vue schématique ?

En premier lieu de ma formation : en effet, lors des cours de préparation au concours de l’internat, quasiment aucune différence n’est faite entre la psychiatrie et les autres spécialités médicales. Les troubles psychiatriques sont décrits comme toutes les maladies selon la séquence : étiologie, sémiologie, pronostic, traitement… Avec quelques mots parfois de psychopathologie amalgamant pèle mêle toutes les approches théoriques (mais je ne m’y attarde pas : tout cela est bien trop flou pour tomber au concours !). Une fois adoubé interne en psychiatrie, aux cours de DES, je retrouve sensiblement les mêmes descriptions, avec quelques données chiffrées en plus, et un accent mis sur les dernières découvertes de la recherche neuroscientifique.

Je souhaite alors compléter ces notions et m’inscris à un congrès de psychiatrie : L’Encéphale. Evidemment, il est surtout question de synapses !

Je tombe ensuite sur un papier scientifique qui traîne dans mon bureau à l’hôpital, intitulé « Nouvelles hypothèses dans la dépression », et signé par le prestigieux professeur Roland Jouvet, dont voici un extrait : « la dépression connaît les mêmes changements que le reste de la médecine : avec les progrès des connaissances, on allonge les périodes d’observation.

[suit une comparaison avec l’infarctus du myocarde…]

Les connaissances en neurosciences ont apporté récemment des arguments scientifiques pour expliquer ce mouvement [les récidives dépressives]. […] Ce sont, pour le psychiatre, des considérations nouvelles qui changeront probablement son évaluation des patients et sa pratique de façon importante. Progressivement la maladie dépressive quitte le statut des événements de vie pour rejoindre le catalogue des destinées ».

Enfin, je reçois plusieurs visiteurs de laboratoires pharmaceutiques, qui me résument les causes biologiques simplissimes des troubles mentaux, chaque trouble étant défini par un dysfonctionnement neurochimique spécifique dont la solution médicamenteuse est heureusement disponible.

Le point commun de ces discours sur les causes biologiques des troubles mentaux est qu’ils dépassent ce que la science peut affirmer (en simplifiant, en omettant des nuances, en gommant des incertitudes, en affirmant des liens de causalité…). Au contraire, la science est caractérisée par la prudence (ne parle-t-on pas d’« intervalle de confiance » ?). En effet, la science tente de façonner des modèles et de tester leur adéquation à la réalité. Elle est en perpétuelle amélioration. C’est ce critère de « réfutabilité » qui signe pour Karl Popper le caractère scientifique d’une discipline. Le registre de certitude caractérise au contraire le dogme.

Dogmatique, le discours simpliste neurobiologique l’est lorsqu’il est utilisé à des fins politiques ou de marketing. Politique, lorsque le but est de contredire une théorie concurrente, ce qui peut s’inscrire dans une lutte pour l’obtention de moyens pour la recherche ou le soin (par exemple le documentaire « Le Mur ou la psychanalyse à l’épreuve de l’autisme », qui attaque les conceptions psychanalytiques de l’autisme, et présente en contrepoint une vision caricaturale de « la cause » neurologique de l’autisme).

Marketing émanant des laboratoires pharmaceutiques qui subventionnent le modèle biologique des troubles mentaux, avec l’idée que les traitements psychotropes sont étiologiques : « anti-dépresseurs », « anti-psychotiques », frappant au cœur de la cible (illusion que David Healy a pointée, parlant du mythe du « projectile magique » qui imprègne nos représentations des traitements médicamenteux, psychotropes y compris (9)). Dans ces contextes, le discours est alors particulièrement distordu : il s’agit d’une version extrême de la biomythologie.

Mais au-delà de ces exemples caricaturaux, il existe des déformations plus subtiles et plus répandues (dans les médias grand public, la littérature médicale, et jusqu’aux discours des scientifiques eux-mêmes).

Neurobiologiste, François Gonon (5) a analysé la présentation des conclusions dans la littérature scientifique et la manière dont elles sont reprises dans d’autres articles scientifiques puis éventuellement dans les médias. Il dénonce une exagération de la portée des résultats quasi systématique, visant à augmenter les chances de publication : par exemple, « une conclusion forte est affirmée dans le résumé en omettant de mentionner aussi les données qui relativisent la portée de la conclusion ». Ce processus participe à l’entretien d’un climat d’optimisme thérapeutique dans le milieu scientifique où l’application des résultats des recherches est sans cesse promise pour demain. Concernant la diffusion des résultats des études scientifiques, il remarque que les études princeps sont fréquemment mises en valeur car elles garantissent un effet d’annonce en raison de leur originalité. Cependant, les résultats sont souvent modérés par la suite, voire infirmés, mais ces études sont alors en moyenne moins diffusées car moins spectaculaires.

Cela se rapproche du « biais de publication », bien connu, qui désigne le fait que les études négatives ont beaucoup moins de chance d’être publiées (et citées) que les études retrouvant des résultats positifs. Lorsque l’on s’intéresse de près à un sujet, on constate que les mêmes études « de référence » sont inévitablement citées (tandis que d’autres sont ignorées), ce qui peut créer une impression de vérité inébranlable, les résultats s’entre confirmant.

Enfin, dans la masse des études publiées, il est difficile de s’orienter et on peut concevoir qu’il soit possible de se créer de fausses certitudes en se référant à (en survolant) la littérature scientifique : il est facile de se laisser aller à sélectionner les études dont les résultats sont en accord avec ses préjugés et ignorer celles qui retrouvent des résultats contradictoires.

Globalement, en raison de l’optimisme thérapeutique de rigueur mentionné plus haut, je pense qu’il y a un risque de surestimer les traitements médicamenteux en se référant aux publications scientifiques, c’est-àdire de minimiser leurs effets secondaires et d’exagérer leur efficacité, pour les traitements qui agissent selon la théorie biologique des troubles mentaux.

La revue indépendante Prescrire publie mensuellement son avis sur les médicaments nouvellement mis sur le marché, et revendique une évaluation fondée sur une revue rigoureuse des données scientifiques disponibles, prenant le contrepied de l’information orientée provenant directement ou indirectement (articles publiés par des chercheurs salariés) des laboratoires pharmaceutiques.

Or, force est de constater que ces avis sont bien éloignés de ce qu’on lit et entend communément sur le sujet (la plupart des nouvelles molécules sont jugées comme n’apportant rien par rapport aux médicaments déjà disponibles sur le marché, ou peu (13)). Même si l’on considère cette évaluation comme orientée idéologiquement, c’est la preuve que l’on peut utiliser la littérature scientifique pour conforter ses préjugés.

Par contre, le phénomène inverse est à l’œuvre pour les traitements qui au contraire n’ont pas d’action sur les neurotransmetteurs cérébraux (par exemple le millepertuis). Les études sont dans ce cas peu diffusées et tout à fait méconnues (malgré l’utilisation d’une méthodologie tout à fait respectable : par exemple la méta analyse de Linde et. Al (10), suivant la méthodologie Cochrane). Ainsi, la représentation que l’on a d’un traitement ne dépend pas que de son efficacité mais aussi de l’accord ou non de son mécanisme d’action avec la théorie dominante.

Mais il est tentant car il comporte une apparence de simplicité, une promesse d’efficacité thérapeutique.

Le discours simpliste sur les causes biologiques des troubles mentaux n’est certes pas l’unique discours théorique émanant de la psychiatrie. Mais il est tentant car il comporte une apparence de simplicité, une promesse d’efficacité thérapeutique. Rétrospectivement, je pense que je suis tombé sous son charme en partie parce que j’ai été peu formé en psychothérapie, ce qui a favorisé mon adhésion à un discours promettant une réponse médicamenteuse simple et efficace. (Selon les termes de David Healy (8), le « scalpel psychopharmacologique »).

Cela illustre la phrase fameuse d’Abraham Maslow extraite de son ouvrage The Psychology of Science (1966) : « si le seul outil que vous avez est un marteau, vous tendez à voir tout problème comme un clou ». Au-delà de la formulation plaisante, c’est bien d’un mécanisme cognitif de base dont il s’agit : la conception que l’on a d’un problème dépend des réponses dont on dispose.

Pourtant, contrairement à ce que l’on serait tenté de croire de manière simpliste, les connaissances neurobiologiques ont peu d’applications en pratique.

b. Se résoudre à l’empirisme scientifique…

Les troubles mentaux sont très incomplètement expliqués par la physiopathologie cérébrale.

C’est la conclusion que l’on peut tirer de la lecture de l’ouvrage très complet et documenté d’Alain Bottero (2)

Un autre regard sur la schizophrénie qui expose les avancées de la science dans la compréhension de la schizophrénie mais aussi ses (nombreuses) limites. Globalement, il n’existe pour l’instant pas de marqueur biologique fiable des troubles mentaux. L’entreprise du DSM était pourtant associée à un espoir de parvenir à définir un jour les troubles mentaux par des marqueurs biologiques.

Greg Miller (11), rédacteur de la revue Science, revient sur cet espoir et fait le constat d’un échec au moment de la révision du DSM4 : « les recherches en neuroscience et en génétique ont permis une compréhension plus sophistiquée des troubles mentaux. Exploiter ce savoir pour améliorer le diagnostic des troubles psychiatriques était une motivation majeure pour entreprendre une révision du DSM.

Mais certaines personnes, même parmi celles en charge de diriger cette révision, disent que l’on en sait encore trop peu à propos des bases biologiques des troubles mentaux, et le DSM continue donc d’être basé sur des symptômes plutôt que sur des causes ».

Il faut mettre ce constat en parallèle avec celui d’un faible niveau de connaissances en neurosciences des psychiatres en moyenne, même ceux se réclamant du courant « scientifique ». En effet, ceux-ci consultent en général peu la littérature scientifique, et sont souvent incapables d’expliquer le mode d’action précis des différents traitements. Pour autant, ce n’est pas gênant pour la pratique psychiatrique !

En effet, celle-ci paraît peu « scientifique » dans l’ensemble et les multiples questions pratiques qui se posent quotidiennement au psychiatre (par exemple : quand sortir tel patient de chambre d’isolement ?) sont difficilement modélisables sous la forme d’un essai randomisé et contrôlé. La pratique psychiatrique, (pour l’instant ?) incapable de se baser sur la connaissance d’une physiopathologie précise, reste essentiellement basée sur l’expérience du clinicien.

La pratique psychiatrique est donc au stade de « l’empirisme scientifique », selon la définition de Claude Bernard (1), qui avait imaginé l’évolution que la médecine avait à parcourir, du stade primitif des observations de hasard au stade ultime véritablement « scientifique », en passant par l’« empirisme scientifique ». L’empiriste « scientifique », forcé d’expérimenter « au cas par cas » et de s’en remettre à son observation clinique attentive, est donc, selon lui, « un ignorant qui a conscience de son ignorance et qui cherche à en sortir ». Le stade « scientifique » est celui de la médecine expérimentale, basée sur la compréhension de la physiologie. Pour Claude Bernard, « tout ce qui existe pathologiquement doit se trouver et s’expliquer physiologiquement ».

En corollaire du stade « empirique » actuel, une pluralité des théories subsiste, difficiles à articuler ; l’édifice théorique reste fragile. Il n’existe donc « pas une théorie unique et unifiée, mais une série – gigantesque ! – d’hypothèses en cours d’étude, de vérifications, de réfutations » (2).

Mon propos n’est pas d’insinuer que la recherche neuroscientifique est inutile. Le projet de trouver les causes biologiques des troubles mentaux est ambitieux : tant mieux s’il aboutit, mais force est de reconnaître que ce n’est pas pour tout de suite. En attendant, la psychiatrie s’occupe de troubles idiopathiques.

Les diagnostics psychiatriques sont des « diagnostics d’exclusion » : lorsqu’une cause organique est mise en évidence, la maladie en question passe dans le domaine du « somatique » (par exemple la découverte d’une encéphalite limbique auto immune expliquant des troubles du comportement imposerait un transfert du patient en neurologie), et vice versa : quand on ne trouve pas de cause organique à un symptôme somatique, on tente d’envoyer le patient chez le psychiatre. Enfin, les traitements médicamenteux sont symptomatiques (ils n’agissent pas sur les causes directes des troubles).

Puisque la théorie neuroscientifique ne s’applique pas mécaniquement et en l’absence de marqueur « objectif », chaque soignant est contraint d’ajuster sa pratique au cas par cas et de prendre en compte l’expérience vécue du patient. Confronté à la nécessité d’agir, il s’agit en permanence de « bricoler » pour trouver un équilibre entre la référence à un modèle théorique personnel (qui peut emprunter à divers courants théoriques) et à son expérience (acquise ou transmise).

C’est ce processus de passage des représentations théoriques à une pratique fondée qu’analyse Armelle Grenouilloux (6) et qu’elle nomme « théorie de la pratique », reprenant le terme de Pierre Bourdieu, à la suite de Georges Lantéri-Laura. (Le terme de « bricolage » a lui été emprunté à Jean Guyotat).

J’ai tenté de représenter les relations entre théorie (degré d’adhésion et degré de simplification) et pratique (degré d’action) dans le schéma suivant. Le rapport au modèle théorique est ainsi caractérisé par deux dimensions :

• Le degré de simplification (en abscisses) : nous savons que la réalité est plus complexe que ne pourra le saisir aucun modèle, éminemment incertaine… mais en pratique, la nécessité d’agir nous pousse à simplifier. C’est ce dilemme qu’illustre la fameuse citation de Paul Valery : « le simple est toujours faux. Ce qui ne l’est pas est inutilisable ».

• Le degré d’adhésion (en ordonnées) : pour agir il faut également adhérer à son modèle.

Deux écueils à éviter apparaissent ainsi clairement : d’une part, verser dans le nihilisme, par scepticisme complet paralysant l’action (relativisme extrême professant que la réalité est de toute manière inconnaissable) ou par refus de la simplification et de la généralisation (respect absolu de la subjectivité du patient comme seule vérité donc refus de toute prise de position) (coin inférieur gauche). D’autre part verser dans le dogme par intolérance à l’incertitude (tolérer l’incertitude est nécessairement anxiogène lorsque l’on est sommé d’agir).

Cela peut aller jusqu’à la négation du caractère relationnel de tout recueil de sémiologie.

Cela peut aller jusqu’à la négation du caractère relationnel de tout recueil de sémiologie. La tentation est ici de se raccrocher aux protocoles et autres algorithmes décisionnels. Le risque est alors de chercher à imposer sa vérité au patient en niant son expérience propre (ce que Balint a nommé dans son ouvrage Le médecin, son malade et la maladie la « fonction apostolique du médecin ») (coin supérieur droit).

Ce schéma illustre le fait que l’articulation entre théorie et pratique en psychiatrie (comme ailleurs) est bien complexe et ne se résume pas à l’application mécanique de résultats de recherches neuroscientifiques.

Le projet de fonder une psychiatrie « scientifique » sur la physiopathologie cérébrale n’allait pas de soi historiquement : comment la théorie neurobiologique des troubles mentaux est-elle devenue la théorie « dominante » ?

2. Une histoire fondatrice : d’où vient la théorie biologique des troubles mentaux ?

A l’époque de la découverte des premiers psychotropes (neuroleptiques puis antidépresseurs), dans les années 50, on ne connait pratiquement rien de la chimie du cerveau. Au contraire, l’idée que la transmission de l’information puisse passer par un signal chimique n’est pas dans l’air du temps (les hypothèses en vogue s’orientent plutôt sur une transmission électrique). La découverte des psychotropes n’a pas découlé du développement d’une théorie scientifique neurobiologique des troubles mentaux, elle s’est faite par tâtonnements empiriques et grâce à des observations cliniques minutieuses.

C’est au contraire cette découverte qui a lancé secondairement le développement de la psychopharmacologie (pour comprendre le mode d’action des psychotropes). Les hypothèses sur les causes biologiques des troubles mentaux ont vu le jour dans la foulée, avec le postulat que les causes des troubles psychiatriques devaient constituer l’envers du mode d’action des psychotropes. C’est ce qui fonde l’historien Jean Noël Missa (12) à affirmer que « le modèle médical a fonctionné à l’envers » (il s’agit du modèle de Claude Bernard selon lequel c’est la physiologie qui doit être la base de la pratique médicale).

La découverte des traitements psychotropes puis leur généralisation ont donc joué un grand rôle dans le développement de la théorie neurobiologique des troubles mentaux. Pour comprendre l’importance prise par cette théorie, je vais examiner deux points de l’histoire des traitements psychotropes.

Le contexte historique de la découverte des psychotropes

La psychiatrie naissante a trouvé sa légitimité en s’appuyant sur le modèle médical. Dans la deuxième moitié du XXe siècle, la médecine s’est elle-même fondée sur les sciences fondamentales, en pleine expansion : l’historien Jean Paul Gaudillière (4) utilise à ce propos les termes de « biomédecine » et de « molécularisation » des sciences de la vie et de la maladie. C’est à cette époque que sont apparus les premiers psychotropes, en même temps que les premiers antibiotiques, les premiers antihypertenseurs, et toute une gamme de médicaments, ce qui a fait parler de « révolution thérapeutique » (8). Selon lui, « cette révolution a transformé notre conception de la maladie, et de la santé » puisque l’on a brusquement disposé d’un arsenal thérapeutique agissant sur les causes d’un certain nombre de maladies. A cette époque règnent un enthousiasme et une confiance absolus en les sciences naturelles, comme en témoigne la déclaration médiatique du président Nixon en 1971 : « dans 20 ans, nous aurons vaincu le cancer ! ». C’est donc à ce moment que la psychopharmacologie et les neurosciences ont pris leur essor. Les psychotropes ont bénéficié de cet optimisme ambiant et ont pu être présentés alors comme des médicaments spécifiques, c’est-à-dire agissant sur la cause de la maladie (ce qui n’a toujours pas été prouvé).

Les théories avant la découverte des psychotropes (début du XXe siècle)

Jean Noël Missa (12) décrit l’utilisation à cette époque de « traitements de choc » (malariathérapie, insulinothérapie…). Il analyse les théories avancées par les psychiatres de l’époque pour expliquer l’efficacité de ces traitements et les juge peu étayées et parfois assez ésotériques. Selon lui, les psychiatres eux-mêmes étaient lucides sur le manque de validité de ces théories mais ils se sentaient tenus de produire un discours théorique malgré le manque total de lumière sur le mode d’action de ces traitements. Jean Noël Missa les qualifie de « théories alibis » : selon lui, le rôle de ces théories est de fournir une justification de la pratique plus qu’une explication.

N’est-ce pas le rôle de toute théorie ?

Aujourd’hui, les traitements sont incontestablement plus efficaces et les théories plus robustes, cependant, il me semble que la théorie garde cette fonction : elle justifie la pratique. Ainsi, le discours neuroscientifique sert lui aussi de justification de la pratique psychiatrique. Il a derrière lui toute la légitimité des sciences naturelles à une époque où la sagesse et l’humanisme paternaliste du médecin ont de moins en moins de poids (à quoi il faut ajouter, en psychiatrie, le déclin de l’autorité des théories psychanalytiques¹).

C’est cette fonction du discours neuroscientifique qui explique selon David Healy sa diffusion si large et sa place de « théorie dominante » des troubles mentaux, malgré le faible pouvoir explicatif (pour l’instant ?) :

« les recherches biologiques n’apportent donc pas de réponses aux questions sur le mode d’action des antidépresseurs ou à la question de ce qui ne va pas dans le système nerveux des gens déprimés ; elles jouent un autre rôle. Elles offrent, en fait, une justification biologique aux nouvelles approches adoptées par les psychiatres dans les années 70 et 80. Elles fournissent une vraisemblance, que l’on pourrait dire « artistique », en permettant aux psychiatres, qui parlent de biologie, de paraître scientifiques. Elles fournissent des images puissantes qui pénètrent la conscience populaire et remplacent les anciennes notions de la psychanalyse » (8).

Conclusion

Pour résumer, nous avons vu qu’il existe en psychiatrie (au moins pour le psychiatre en herbe) une tentation à adhérer à une explication théorique neurobiologique simpliste alors que la psychiatrie reste (pour l’instant ?) à un stade essentiellement empirique. L’articulation entre théorie et pratique s’avère particulièrement complexe et il s’agit pour chacun de se « bricoler » un modèle théorique personnel en accord avec sa pratique, en se situant dans les deux dimensions adhésion-doute et simplificationcomplexité.

D’autre part, la théorie neurobiologique des troubles mentaux est actuellement la théorie dominante en psychiatrie, en partie car elle remplit un rôle de caution scientifique et de justification de la pratique (alors que son pouvoir explicatif reste faible).

Ces deux points m’ont fondé à reprendre le terme de biomythologie pour qualifier les distorsions et utilisations simplistes du discours neuroscientifique.

L’utilisation du terme de mythe n’est pas dépourvue de limites. La plus importante est qu’il sous-entend une opposition illusion/réalité or je tiens à préciser que je ne critique pas ici la validité des recherches neuroscientifiques, n’en ayant pas la légitimité – n’étant pas spécialiste du sujet, et ne partageant pas les conceptions extrêmes du philosophe Paul Feyerabend (3) qui qualifie les sciences naturelles de « contes de fée ».

De plus, et surtout, cette opposition illusion/réalité est trompeuse car les conséquences des différents développements théoriques neuroscientifiques, même s’ils ont peu d’applications pratiques, ne se limitent pas au plan des concepts. Au contraire, leurs effets sont bien réels puisque concepts, pratiques et vécu des personnes sont en permanente interaction.

C’est ce qu’analyse le philosophe Ian Hacking (7), qui remarque que « les classifications n’existent pas seulement dans l’espace vide du langage, mais aussi dans les institutions, les pratiques, les interactions matérielles avec les choses et les autres gens ». Ainsi, pour une personne, recevoir une étiquette, entrer dans une catégorie, a des effets sur son vécu, et peut entraîner des réactions, suivant par exemple qu’elle tente de se conformer à la classification ou au contraire de s’en extraire. Ce qui explique qu’il faille en permanence revoir les classifications (ce que Ian Hacking a appelé l’effet boucle). Ce phénomène est particulièrement manifeste dans le champ de la psychiatrie.

Dans l’exemple de la dépression, le concept a vu ses limites s’étendre et a connu une homogénéisation avec l’unification des concepts de dépressions endogènes et réactionnelles dans le DSM, la question du facteur déclenchant n’entrant plus en ligne de compte. Ainsi, dans le DSM V, le deuil, n’est plus un critère d’exclusion pour porter le diagnostic d’Episode Dépressif Majeur. Si l’on prend l’exemple d’une personne vivant une situation de deuil, on comprend facilement que son vécu puisse être transformé par le fait de recevoir une étiquette diagnostique (sans entrer dans le débat du caractère abusif (ou non) de cette médicalisation (on pourrait dire biologisation) de l’expérience).

Ainsi les développements théoriques ont des effets bien réels et participent au façonnement des troubles, tant sur le plan historique (l’évolution des concepts, des diagnostics au fil des époques), que sur le plan personnel (du vécu de la maladie, donc des symptômes eux-mêmes).

Article dérivé d’une présentation aux Journées du Vinatier, sur le thème « Mythologies », le 12 juin 2014.

Bibliographie

• 1. Bernard C. Principes de médecine expérimentale. Paris : PUF, 1947.
• 2. Bottero A. Un autre regard sur la schizophrénie. Paris : Odile Jacob, 2008.
• 3. Feyerabend P. Contre la méthode. Esquisse d’une théorie anarchiste de la connaissance. Paris : Seuil, 1975, 1979.
• 4. Gaudillière J P. Inventer la biomédecine : la France, l’Amérique et la production des savoirs du vivant, 1945–1965. Paris : La Découverte, 2002.
• 5. Gonon F. La psychiatrie biologique : une bulle spéculative ? Esprit 2011 ; 11 : 54-73.
• 6. Grenouilloux A. Lever le voile sur la « princesse lointaine », est-ce possible ? À propos de la théorie de la pratique. L’Information psychiatrique 2013 ; 89 : 63-71.
• 7. Hacking I. Entre science et réalité : la construction sociale de quoi ? Paris : La Découverte, 2001.
• 8. Healy D. Le temps des antidépresseurs. Paris : Les Empêcheurs de Penser en Rond, 1998, 2002.
• 9. Healy D. Les médicaments psychiatriques démystifiés. Issy-les-Moulineaux : Elsevier, 2001, 2009.
• 10. Linde K, Berner M, Kriston L. S. John’s wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; 4.
• 11. Miller G. Beyond DSM : seeking a brain-based classification of mental illness. Science 2010 ; 327.5972 : 1437-1437.
• 12. Missa J N. Naissance de la psychiatrie biologique. Paris : PUF, 2006.
• 13. Mignot G. 5 années d’analyse de médicaments psychotropes dans la revue Prescrire : bilan. Extrait de la conférence – débat « Pilule d’Or Prescrire » du 17 janvier 2008 : Marché des médicaments psychotropes : la dérive. Texte disponible en ligne : http://www.prescrire.org/docus/ConferencePiluleMignot.pdf

• Note de l’auteur 1. Le temps est loin (1973) où Jacques Lacan pouvait élucubrer 90 minutes à la télévision !