CNIPsy 2011 : compte rendu à plusieurs voix

Le CNIPsy (Congrès National des Internes de Psychiatrie) est né en 2000 à Lille, sous l’impulsion des internes lillois qui souhaitaient s’engager dans la création d’un projet pédagogique réalisé par les internes et à destination des internes. Les trois premières éditions ont lieu à Lille entre 2000 et 2005, puis le congrès entame un tour de France en devenant un rendez-vous annuel. Durant deux jours, un thème choisi par le comité scientifique est pris comme sujet d’étude et la diversité des sessions permet de dégager les multiples aspects d’une problématique différente chaque année  : En 2007 à Montpellier, en 2008 à Lyon, en 2009 à Strasbourg (conceptions de l’homme en psychiatrie), et en 2010 à Marseille (intitulé «  Mauvais Genres  »), chacune des éditions démontre la vitalité et l’engagement des jeunes psychiatres et connaît un succès grandissant. En 2011, le CNIPsy reprend place dans la ville qui l’a vu naître, et la haute qualité scientifique des intervenants confirme le besoin et le désir des internes de se situer dans la tradition de la psychiatrie française, tout en étant un moment de rencontres et d’échanges entre collègues.

Le thème retenu cette année est l’enfermement, organisé en quatre demi-journées, successivement « Dans les murs, hors les murs : itinéraire d’un malade difficile », « Soins aux détenus, psychiatrie et justice  : état des lieux et perspectives à venir », « La cellule familiale : ressort ou fardeau  ?  », et «  La psychiatrie enfermée dans des idées reçues ? ». Dans une perspective multidisciplinaire, intégrant des champs variés de la psychiatrie, l’approche de ce sujet n’est pas sans trouver de résonnances avec l’actualité du climat sécuritaire qui a envahi l’actualité psychiatrique française depuis la mise en application de la loi du 5 juillet 2011. Et cette loi n’est pas une initiative isolée puisque depuis quelques années fleurissent de multiples mesures du même ordre : peine plancher, durcissement des possibilités de remise de peine et rétention de sureté, toutes sous-tendues par ce que les sociologues définissent par « le sentiment d’insécurité ». La psychiatrie, et ses patients, sont-ils donc aujourd’hui enfermés par la loi ou la population générale, et quelles sont leurs perspectives d’avenir ?

1ère session : « Dans les murs, hors les murs : itinéraire d’un malade difficile »

L’équipe lilloise du CNIPsy nous propose cette année une approche multidisciplinaire de l’enfermement et choisit donc de débuter cette première matinée par une présentation originale de l’architecte Bruno Laudat sur l’architecture psychiatrique comme vecteur de liberté. Et quelle n’est pas notre surprise, et notre plaisir, de constater que la psychiatrie et sa pratique quotidienne dans les secteurs d’hospitalisation, se pensent aussi en termes d’espaces de vie et de liberté hors de nos murs d’hôpitaux. Mr Laudat et son équipe travaillent depuis plusieurs années en partenariat avec des hôpitaux psychiatriques afin de leur créer des bâtiments nouveaux, pensés en plaçant le patient au centre des préoccupations. Ils utilisent les principes de diversité architecturale, d’esthétique et de vide afin d’offrir à nos patients des espaces de soins confortables et adaptés à leurs pathologies.

Mr Laudat ayant posé les murs et nous ayant fait rêver à l’hôpital idéal, nous poussons la porte du service de secteur du Dr Jean-Luc Roelandt, psychiatre, à Lille. Nous découvrons alors un service où la chambre d’isolement n’existe pas et où la moyenne de séjour des patients en hospitalisation est étonnement basse. Il s’agit là des résultats de la volonté du Dr Roelandt de ne priver un patient de sa liberté qu’en cas d’absolue nécessité. Les situations de crise se gèrent par le dialogue et le relationnel entre le patient et les soignants afin d’éviter la mise en chambre d’isolement et les risques qui en résultent  : peur du patient et des soignants, problèmes somatiques et risque d’assimilation entre prison et hôpital pour les patients les plus persécutés. L’accent est mis sur les soins ambulatoires avec des équipes mobiles qui permettent la poursuite des soins y compris à domicile.

Ce secteur « idéal » est-il cependant compatible avec la réalité d’exercice de la plupart d’entre nous, lorsque nous apprenons que le service d’hospitalisation fonctionne avec 3 infirmiers pour une douzaine de patients alors qu’à Lyon, pour exemple, un service d’entrée classique de 24 lits n’est pourvu que de 2 infirmiers ?

Nous terminons la matinée par l’intervention du Dr Elie Winter, psychiatre à Paris, ayant une activité mixte en cabinet libéral et en CMP. Il nous propose de partager sa réflexion de psychiatre dans sa pratique quotidienne ambulatoire. Le secteur extrahospitalier est aujourd’hui bien développé et plusieurs alternatives existent pour pallier à l’hospitalisation en hôpital psychiatrique. Les lieux de crise, par exemple, offrent la possibilité d’une hospitalisation courte où la pratique de la contention molle est centrale. Lorsque l’hospitalisation est nécessaire, le patient garde la possibilité d’un choix quant à la question du consentement, et la plupart du temps, il consent aux soins.

2ème session : «  Soins aux détenus, psychiatrie et justice : état des lieux et perspectives à venir »

Cette seconde demi-journée, présidée par le Pr Pierre Thomas, est l’occasion de mettre en lumière l’articulation des champs de la psychiatrie et de la justice.

Dans un premier temps, le Dr Pierre Lamothe intervient sur le thème des soins en milieu pénitentiaire. Après un bref rappel historique et un état des lieux de la réalité des moyens actuels, il regrette qu’il existe, aujourd’hui encore, des difficultés pour accueillir les patients sortant de prison sur les secteurs de psychiatrie. Si le suivi psychiatrique et psychologique de la population post-pénale a toujours fait partie de ses missions, la psychiatrie pénitentiaire doit désormais en remplir de nouvelles : addictologie par le biais des CSAPA (Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie), éducation pour la santé, dispositifs spécialisés (prévention du suicide, traitements de substitution, unités de préparation à la sortie), prise en charge des mineurs, CRIAVS (Centres de Ressources pour les Intervenants auprès des Auteurs de Violences Sexuelles), UHSA (Unités hospitalières Spécialement Aménagées), équipes mobiles des SMPR (Services Médico-Psychologiques Régionaux). Outre ces nouvelles perspectives, se présentent de nouveaux patients (augmentation des troubles de la personnalité et manifestations extrêmes de la nosographie) ainsi que des nouvelles lois (répressives).

Ces fonctions supplémentaires se produisent dans un nouveau contexte de société préoccupant. En effet, nous sommes dans une société du « tout, tout de suite, et sans détails », du «  risque zéro  », de la «  récidive zéro », de la psychiatrisation à toutva… Ainsi, Pierre Lamothe déplore, par exemple, que nos pouvoirs publics confondent rechute et récidive et qu’ils demandent alors aux psychiatres, experts notamment, d’intervenir dans un champ qui n’est pas le nôtre, de prédire l’imprédictible ou, tout du moins, quelque chose qui ne relève pas de nos compétences médicales. Avec ce nouvel état d’esprit, les réponses apportées aux nouvelles demandes sont inadaptées. Tout cela nous conduit à nous réinterroger sur les objectifs du soin et reflète une mutation globale de la société contemporaine s’inscrivant dans un courant néolibéral remettant en cause des acquis et prérogatives pour une gouvernance par guidance et culte du risque. Pierre Lamothe évoque alors le concept de responsabilité « limitée » et la grande difficulté d’articulation des différents domaines en relation avec un risque de repli dans chaque champ.

Ensuite, c’est au tour du Dr Daniel Zagury d’interroger la « place de la psychiatrie face à une obsession contemporaine : enfermer ». Il profite de ce congrès dédié aux internes pour interpeller la nouvelle génération de psychiatres et souligne le défi fondamental que représente la transmission des valeurs de la psychiatrie par un compagnonnage entre seniors et jeunes psychiatres en formation. Il débute son intervention en soulignant que l’enfermement n’est pas seulement représenté par les murs mais qu’il peut avant tout être un carcan psychique. Il souligne alors que notre mission, dans la lignée du mythe de Pinel, est de « délivrer le malade de ses chaînes psychiques ». Malheureusement, dans le contexte politique actuel, ce noyau identitaire de la psychiatrie centré sur la visée de la « libération psychique » se confronte aux volontés de certains politiques qui aboutiront indéniablement à l’ « enfermement psychique » de nos patients. Daniel Zagury rappelle alors le discours d’Antony du 2 Décembre 2008 qui a représenté un « traumatisme » et une « sidération professionnelle » ; il nous exhorte désormais à la vigilance et à la résistance face à l’instrumentalisation et à l’empreinte déterministe actuelle.

Daniel Zagury conclue sur la nécessité de se recentrer sur la clinique psychiatrique ainsi que sur la nécessaire unité de notre spécialité.

A son tour, le Dr Catherine Adins nous apporte un regard éclairant évoquant son activité de psychiatre en SMPR. Elle nous narre, par un récit authentique et illustré d’anecdotes et de vignettes cliniques, la réalité et la diversité des actions et missions de l’exercice psychiatrique en milieu pénitentiaire. Elle fait également état de la nécessaire, mais parfois difficile, coordination entre les niveaux psychiatrique, judiciaire et pénitentiaire.

Enfin, Mme Martine-Michelle Lebrun, Juge d’Application des Peines aux qualités didactiques certaines, effectue un rappel sur les mécanismes des soins judiciairement ordonnés. Elle insiste également sur la nécessité d’une écoute mutuelle et d’une communication de qualité entre psychiatres et magistrats quant aux soins dispensés en détention et en post-carcéral. Elle souligne aussi les efforts d’information, de pédagogie et de simplification de nos jargons professionnels que chacun d’entre nous a à fournir dans ce sens.

Ce désir de dialogue et de rencontre nous semble être de bon augure dans le contexte politique et législatif actuel qui pourrait cliver les acteurs de la psychiatrie et de la justice, chacun craignant que l’autre ne marche sur ses plates-bandes, ne s’empare de ses compétences propres et inhérentes à sa profession. Mme Lebrun rejoint d’ailleurs les propos tenus par ses collègues psychiatres en affirmant la visée liberticide des nouvelles lois édictées depuis quelques années déjà. Selon elle, en effet, les réponses pénales ne se font plus en fonction du discernement des sujets mais en fonction de leur possible réadaptation

3ème session  : « La cellule familiale : ressort ou fardeau ? »

Le thème de la deuxième matinée reste fidèle au thème du congrès, reprenant l’enfermement sous l’angle familial : « La cellule familiale, ressort ou fardeau ? ».

La matinée débute avec le thérapeute systémicien Mony Elkaïm, qui présente l’enfermement comme le rôle dans le scénario familial dans lequel un individu peut être prisonnier, et qui l’empêche d’utiliser ses propres compétences. En effet, la théorie systémique définit les membres de la famille comme acteurs d’un scénario particulier  : l’analyse de ce scénario et du rôle de chacun va permettre, via la «  résonnance  » (notion proche du contre-transfert psychanalytique) induite chez le thérapeute, d’introduire un vécu affectif nouveau chez les consultants, pouvant modifier les interactions et les modalités comportementales qui leurs sont habituelles, et qui ont motivé leur consultation. Afin d’étayer ces conceptualisations, Mony Elkaïm propose une simulation de première consultation familiale avec des internes, et demande au public de formuler des hypothèses  : cette présentation interactive maintient l’assemblée attentive et réactive, et donne envie de poursuivre cette exploration familiale du symptôme lors d’une seconde consultation au CNIPsy 2012…

Laurence Bellon, magistrate et viceprésidente au Tribunal pour Enfants de Lille, prend ensuite le relais, pour évoquer la perception des interactions familiales par le regard d’un juge pour enfants. Son travail comprend des supervisions pluridisciplinaires, notamment des échanges réguliers avec des pédopsychiatres. Elle choisit la problématique incestueuse pour illustrer son propos, et la nécessité de prendre en compte le contexte relationnel familial qui a précédé un passage à l’acte incestueux qui doit être jugé. Laurence Bellon insiste sur le respect du principe de « contradictoire », soit le fondement d’une décision judiciaire sur l’ensemble des éléments mis à disposition et discutés par les parties, ce qui oblige à entendre le parent agresseur et l’enfant lors d’un débat contradictoire. Pour la magistrate, cette confrontation nécessaire permet la mise en mots du passage à l’acte et de la souffrance qui lui est associée, le juge garantissant la circulation de la parole et le respect de chacun. Cette intervention fait prendre conscience que des professionnels de différents corps de métiers peuvent agir dans une même direction, et de manière complémentaire  : l’ouverture sur le travail en réseau soin/justice paraît essentielle à la cohérence d’une prise en charge complexe d’interactions familiales figées et pathogènes.

Frédéric Kochman, intervient ensuite sur le thème  : «  les cyberaddictions, un enfermement virtuel  ?  ». La question de l’existence d’une addiction aux jeux vidéos, à internet et plus globalement aux mondes virtuels fait actuellement débat  ; pour Frédéric Kochman, la réponse est oui, et il nous présente les théories qui sous-tendent la prise en charge spécialisée qu’il propose à la clinique de Lauréamont (Nord). Outre le risque de développer une problématique addictive, les jeux vidéos présentent en eux-mêmes des effets secondaires, corrélés au temps passé à y jouer : 4 fois plus de risques de développer une dépression au-delà de 4 heures par jour, une désafférentation neuronale progressive liée aux jeux violents, et affectant de manière significative les capacités d’empathie… Les cyberaddictions apparaissent certes comme une nouvelle forme symptomatologique, suivant les évolutions technologiques sociétales, mais semblent reliées à des problématiques affectives déjà décrites, comme dans le modèle théorique de l’attachement  : un attachement de type « insécure » se retrouverait très fréquemment chez les jeunes cyberaddicts, qui se réfugieraient ainsi de manière défensive dans les écrans.

Cette hypothèse permet à Pierre Delion de relier le thème des cyberaddictions à celui l’enfermement vécu par la famille au sein de laquelle vit un membre atteint d’autisme. Pour lui, les parents d’enfants autistes sont à la recherche d’une espérance, en réponse à leur souffrance, qu’ils peuvent trouver dans les références théoriques présentes sur internet, leur donnant une « intelligence artificielle » sur l’autisme. Pierre Delion évoque la nécessité de contractualiser les soins avec les parents, et de leurs donner régulièrement une information claire et précise sur le travail qui est proposé à la famille et à l’enfant. La restauration du narcissisme parental est essentielle, les parents se sentant disqualifiés dans leur fonction auprès de leur enfant, ce qui est inhérent à cette pathologie des interactions.

4ème session : «  La psychiatrie enfermée dans des idées reçues ? »

Sous la présidence du Professeur Olivier Cottencin, la dernière session du CNIPsy fait intervenir des professionnels évoquant les modalités de la psychiatrie : contingence du psychiatre dans le champ médical, nécessité pour le somaticien, réductionnisme informatif pour le journaliste, pratique commerciale pour le publicitaire, autant de champs sociaux contraignant la psychiatrie dans un ensemble de préjugés aux visages multiples.

Le Professeur Silla Consoli développe les risques d’enfermements et les défis que doit relever la psychiatrie de liaison ; prenant en compte les difficultés du patient à reconnaître, exprimer et faire entendre la souffrance psychique du patient hospitalisé en service médical, il défend la légitimité de l’intervention du psychiatre dans les services de médecine ; en évoquant le piège de la surtechnicité du soignant, il encourage l’investissement du soin (par rapport au traitement), du care (par rapport au cure). N’oubliant pas le risque de l’enfermement par la « culture hospitalière » des patients échappant aux normes (les difficiles, les migrants, etc.), il propose l’empathie et la lutte pour l’égalité des chances. Enfin, il confronte le sentiment de moquerie et de scepticisme que suscite le psychiatre lors de la remise en question, avec l’ouverture au champ médical et la recherche de compromis.

Le Docteur Philippe Lestavel, en miroir du psychiatre, propose le point de vue de l’urgentiste. Il rappelle que dix pour cent des urgences sont d’ordre psychiatrique. En comparant les missions et les attentes du psychiatre et de l’urgentiste, il met en évidence que celles-ci sont parfaitement interchangeables entre l’un et l’autre, et il défend l’idée que la confrontation doit faire place à la collaboration et à l’approche multidisciplinaire, surtout face à nombre de situations dont la prise en charge n’est pas séquentielle et n’entre pas dans le cadre d’une seule discipline médicale.

Par retransmission vidéo, Monsieur Philippe Brandt, publicitaire de métier, et outils de travail à l’appui, catégorise les représentations de la folie quand celle-ci est le support de l’argumentation, mais fournit également l’exemple archétypal du fou dans sa connotation positive.

Madame Isabelle Souquet évoque les relations entre psychiatrie et journalisme. A la rapidité de transmission des informations s’oppose la nécessité de prendre le temps pour comprendre les concepts ; le factuel prend alors une place importante ; de plus, il y a nécessité d’une « traduction », intermédiaire entre la rigueur conceptuelle de la psychiatrie et le public. Enfin, elle mentionne la fonction citoyenne du psychiatre, surtout dans ses relations avec le Judiciaire.

La clôture de cette journée est faite par le Docteur Serge Tisseron, qui poursuit la réflexion de Madame Souquet en exhortant le psychiatre à trouver les mots simples et la rigueur scientifique qu’implique l’adresse au journaliste.

Compte rendu du Dr Suzanne Parizot

Invitée comme représentante de la revue l’Information Psychiatrique, j’ai beaucoup apprécié la vision de cette psychiatrie du futur en train de se construire, élaborée et manifeste au cours d’un tel congrès. Pour être intervenue au CNIPsy de Lyon en 2008, je connaissais déjà l’existence de ce rassemblement très particulier des internes psychiatriques de tout notre pays ; je dois dire mon admiration non seulement pour la poursuite depuis 11 ans de cette organisation, -malgré la précarité de la condition d’interne, la multiplicité des sollicitations et obligations et surtout la mouvance des générations-, mais aussi pour la participation studieuse remarquable de quelques 400 internes rassemblés ici pendant deux jours autour de la problématique de l’enfermement psychiatrique, vite reformulée par les participants comme celle de la liberté et des liens entre Psychiatrie et Société.

Hormis les conférenciers et quelques très rares visiteurs ponctuels à la mission bien définie (sponsors en très petit nombre, journalistes…), c’était une assemblée de jeunes adultes interrogeant avec pertinence la place qu’ils peuvent occuper à partir du double héritage, celui laissé par ma génération de psychiatres qui avons participé à (puis profité de) la libération de l’asile et celui du «  retour en arrière » imposé par la société actuelle. Pour avoir discuté avec certains, mes impressions de simple auditeurvoyeur se sont confirmées : Curieux et à l’écoute des enseignements de leurs prédécesseurs, ces jeunes psychiatres n’apparaissent ni dociles ni révolutionnaires  ; ils choisissent leurs conférenciers pour la réputation de leur expérience et non pour des titres institutionnels ou universitaires, et ils les interrogent avec sérieux pour comprendre sur quelles histoires, quels questionnements, quelles données ils peuvent asseoir leur pratique psychiatrique, ayant bien conscience de vivre une nouvelle ère.

S’ils ont entériné le roc des neurosciences, ils en critiquent le monopole dans la psychiatrie universitaire et réclament des enseignements philosophiques, sociologiques, psychologiques, culturels… Ainsi qu’en témoignent leurs choix de thèmes de congrès (le prochain porte sur le rêve); ils désirent un autre « socle » éthique, clinique, psychopathologique, sans lequel ils sentent, aussi bien que nous, que la pratique psychiatrique risquerait de devenir une série douteusement uniformisée de manipulations cérébrales ou moléculaires… Enfin, de ce congrès émane, pour moi, la vision de la constitution d’une «  communauté des pairs  ». Les internes de cette génération semblent avoir déjà compris, qu’une telle communauté est, malgré l’individualisme ambiant, un outil particulièrement indispensable aujourd’hui, pour élaborer des réponses aux questions fortes qui traversent la psychiatrie. … Et j’ai assisté à une mise en pratique de cette conception (qui m’a toujours été chère) sur la constitution d’un savoir clinique, d’une pratique, avec la nécessité de son partage, qui en assure le renforcement et la validation.

Nous en profitons pour remercier, de la part de tous les internes, les organisateurs lillois pour la grande qualité de ce CNIPsy 2011.