Demande de formation à la pratique en libéral des internes en psychiatrie

En effet, actuellement, l’internat de psychiatrie se déroule sur 4 ans. Durant ces 4 années, l’interne doit effectuer un stage obligatoire de 6 mois en CHU, deux stages de pédopsychiatrie, et selon les régions, un stage dit « hors filière » dans un service de médecine (en neurologie par exemple). Les autres stages se déroulent dans des secteurs ou des services spécifiques de psychiatrie. Il est à noter qu’à l’heure actuelle, des discussions sur la réforme de l’internat sont en cours, avec notamment un possible passage à 5 ans au lieu de 4.

Par ailleurs, à partir de son 6ème semestre, un interne en psychiatrie a la possibilité d’effectuer des remplacements en libéral (soit dans des cliniques privées soit chez le psychiatre de ville).

Il s’agit à ce jour de la seule voie d’accès à une expérience en libéral pour les internes. Or certains d’entre eux souhaitent se destiner à terme à cette pratique.

Dans ce contexte, la question d’adapter la maquette du DES de psychiatrie afin d’élargir les possibilités de formation à la pratique libérale s’est donc posée.

L’AFFEP a ainsi rédigé un questionnaire (volontairement court afin d’obtenir un maximum de réponses en un minimum de temps), avec deux questions simples à réponses fermées (OUI/NON), suivies d’une question ouverte de commentaires libres (sur les avantages et les inconvénients que pourrait offrir une telle expérience) :

1. Souhaitez vous effectuer au cours de votre internat, un stage de 6 mois* chez un psychiatre libéral ?

Ce stage doit il être facultatif ou obligatoire ?

1. Souhaitez vous effectuer au cours de votre internat, un stage de 6 mois dans une clinique psychiatrique privée ?

Ce stage doit il être facultatif ou obligatoire ?

(*) Nb : La durée du stage proposée (6 mois) correspond à la durée actuelle classique d’un stage d’interne en psychiatrie et est calquée sur le stage dit « chez le praticien » existant déjà pour en médecine générale.

Ce questionnaire a été diffusé sur internet entre le mois de juin et le mois de septembre 2010, à travers la liste de diffusion de l’Affep. Durant cette période nous avons collecté 90 réponses.

Ce chiffre est a relativiser compte tenu de la période des congés d’été, mais constitue un échantillon dont les résultats permettent déjà de dégager certains éléments caractéristiques.

En effet, il en ressort, que seuls 1% des internes ayant répondu, sont opposés à la mise en place d’un stage facultatif chez le psychiatre libéral. Les principales raisons avancées correspondent à la crainte de ne pas pouvoir assurer un suivi suffisant au cours de cette période jugée « trop courte », et à la faible plus value que ce stage apporterait par rapport à des consultations ambulatoires au CMP. A l’opposé, la majorité des internes considèrent que cela pourrait permettre d’avoir une ouverture sur certaines formes de psychothérapies, d’avoir des supervisions cliniques et de favoriser les liens et le travail de réseau entre la psychiatrie hospitalière et libérale.

Sur le plan des modalités pratiques, certains proposent plutôt de faciliter les possibilités de remplacement existantes ou bien d’effectuer des demi-journées de formation tout au long de l’internat en parallèle du stage hospitalier.

Concernant la pratique en clinique, les résultats sont beaucoup plus mitigés. On retrouve en effet près de 35 % des internes qui refusent que des stages leur soient ouverts dans ce type de structure. Pour cela, plusieurs raisons sont mises en avant. La première concerne l’image des établissements à but lucratif, où le souci de rentabilité prend le dessus sur la qualité des soins proposés et de surcroît sur la formation potentielle et l’encadrement des internes. Ainsi, la notion de « mission de service publique » de l’interne est évoquée. La question de la plus value par rapport aux remplacements (au cours desquels l’interne obtient une rémunération souvent avantageuse) est également posée.

Nb : il est à noter qu’aucun interne ne souhaite que ces stages ne deviennent obligatoires.

Globalement les internes sont donc favorables à une expérience en psychiatrie libérale, mais sont plus réservés à l’ouverture de stages en clinique privée. Les principales questions concernent l’organisation et l’articulation de cette formation pratique.

Cette question a pu être discutée lors des 39èmes journées de la psychiatrie privée, organisées par l’AFPEP (Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé) qui se sont déroulées du 30 septembre au 2 octobre 2010 à Dinan (Côtes d’Armor), dont le thème portait sur « Transmettre: hasard et nécessité » et auxquelles l’AFFEP a été conviée.

Notre participation à ces journées a permis notamment l’ébauche d’une réflexion concernant la rencontre entre le psychiatre libéral et l’interne en psychiatrie. Cette rencontre pourrait, à travers le compagnonnage, permettre la transmission au plus jeune d’un savoir faire et de ce que l’aîné lui-même a pu faire de ce savoir qui lui a été transmis.

A travers un atelier consacré spécifiquement à la formation des internes, nous avons réfléchi avec divers intervenants à des façons de concevoir cette transmission qui s’opère malgré nous.

Le Dr Rioux nous a fait part d’une expérience locale « d’initiation » à la pratique libérale : il propose de faire découvrir la psychiatrie libérale au cours d’une journée, à 2 internes inscrits au séminaire qu’il anime sur la psychiatrie de ville au Centre Hospitalier de Saint-Avé (56).

Cette initiative fait suite au constat d’une profonde méconnaissance des internes de la psychiatrie libérale.

Cette initiative fait suite au constat d’une profonde méconnaissance des internes de la psychiatrie libérale. Il apparaît néanmoins important de considérer les conditions de faisabilité d’une telle journée. D’un point de vue pratique, les patients étaient préalablement choisis et informés de la présence de jeunes collègues au cours de leur prochaine consultation.

A partir des commentaires de la thèse de Lacan par Henri Ey, le Dr Belzeaux nous a permis de réfléchir à l’histoire d’une transmission : celle de la paranoïa, depuis le livre de Sérieux et Capgras à la disparition du délire chronique paranoïaque dans le DSM. La transmission, n’est-ce pas aussi ce que l’on fait ou ce que les générations font d’un savoir ?

Le Dr Charbit reprend cette idée dans une intervention suivante : la transmission pourrait être une naissance à un nouvel espace, une sorte de passage initiatique à travers lequel nous faisons notre savoir. Il ne s’agit pas du transfert brut d’un savoir, livraison d’un paquet de connaissances et d’idées toutes conçues pour les jeunes têtes pensantes que nous sommes.

La digestion d’un savoir implique un long processus au terme duquel nous pourrions « inventer ce que l’on nous a donné ». Comment utiliserons-nous ce savoir après cette appropriation subjective ?

Le Dr Vesproumis, médecin généraliste formateur à Saint Brieuc, nous a livré son expérience auprès d’internes en médecine générale. Considérant que le lien et la transmission ont quelque chose de très proche et se confrontant au vécu de ses confrères dans un groupe Balint, il fait découvrir aux jeunes médecins généralistes une pratique libérale peut-être différente de celle de la médecine générale traditionnelle.

A partir de cette expérience et de celle d’un psychiatre suisse, nous avons pu mettre en commun ces idées. Le Dr Gil, psychiatre à Vevey et maître de stage en cabinet de ville estime à deux ans le nombre d’années nécessaires à la formation d’un étudiant à la pratique libérale. Il reconnaît la nécessité d’une double supervision ; interne, par le psychiatre maître de stage et externe, dans un lieu neutre.

Comme en France depuis peu de temps, le psychiatre suisse est toujours psychothérapeute de fait et à ce titre, la formation est très développée dès la première année à l’université, associée à une supervision obligatoire, extérieure auprès de différentes écoles (de psychanalyse, de thérapies cognitivo-comportementales ou de systémie).

Nous avons donc proposé l’idée d’une expérience facultative en cabinet de ville d’un ou deux après-midi par semaine au cours d’un stage hospitalier, inclus par exemple dans un séminaire (comme cela se pratique à Vannes) avec un engagement sur six mois à un an. Le psychiatre libéral, maître de stage pourrait alors confier des patients à l’interne tout en le supervisant.

Il nous a paru important de souligner la légitimité d’une expérience en cabinet libéral. En effet, sans formaliser de telles expériences, il semble peu probable que les centres hospitaliers nous permettent de dégager ce temps pour pouvoir découvrir ce mode d’exercice.

Les psychiatres de l’AFFEP défendent l’idée qu’aucun n’est détenteur d’un savoir et s’enrichissent toujours d’une inter-formation. Ils semblent concevoir une psychiatrie de la personne, humaniste où la folie consubstantielle à l’homme, n’est pas niée.

Nous remercions les membres du bureau de l’AFPEP, (Association Française des Psychiatres d’Exercice Privé), pour leur volonté de nous avoir intégré pleinement à l’organisation de ces journées et permettre ainsi le début d’un partenariat qui pourrait s’avérer fructueux dans l’avenir.