Entretien avec Alain Vaissermann, président du CASP

Pour répondre à nos questions, nous nous sommes adressés au Dr Vaissermann, président du CASP.

L’AFFEP : Tout d’abord, qu’est ce que le CASP et qui représente-t-il ?

Dr Vaissermann : Le CASP est le Comité d’Action Syndical de la Psychiatrie. Il fut fondé en 2000 par une union professionnelle regroupant six syndicats de psychiatres, représentant plus de 80% des professionnels.

Composé des syndicats suivants : Syndicat des Médecins Psychiatres des Organismes Publics, Semi-publics et Privés, Syndicat National des Psychiatres Privés (SNPP), Syndicat des Psychiatres Français (SPF), Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux (SPH), Syndicat Universitaire de Psychiatrie (SUP), Union Syndicale de la Psychiatrie (USP) ; il comporte également des invités permanents qui sont : l’Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie (AFFEP) et l’Association des Secteurs de Psychiatrie en Milieu Pénitentiaire (ASPMP).

Cette intersyndicale est actuellement la seule représentant le secteur publique, privé, et médicosocial de psychiatrie.

Loi HPST

L’AFFEP : Quelles modifications majeures apportent la Loi HPST dans le fonctionnement de l’hôpital public et dans la pratique quotidienne du clinicien ?

Dr Vaissermann : Tout d’abord cette loi obéit à une injonction de l’actuel président de la république qui est :

« un seul patron à l’hôpital ». Ce n’est pas quelque chose de fondamentalement nouveau. Si l’on regarde l’évolution de l’organisation de l’hôpital depuis des années, on constate ce phénomène qui consiste à évacuer progressivement les médecins de l’organisation des établissements, avec l’arrière pensée que ces derniers résistent et empêchent l’évolution de l’hôpital. Le problème dans les hôpitaux sera donc le pouvoir décisionnel absolu des directeurs sur la politique de fonctionnement de l’hôpital et ses orientations.

Ce que l’on ne conteste pas, mais le problème est qu’il y aura de moins en moins de nécessité de s’appuyer sur le corps médical, qui se retrouvera petit à petit consigné dans un rôle de prestataire de service, sans véritable prise sur l’organisation médicale proprement dite. Je pense que c’est une erreur de ne pas associer plus largement le corps médical aux nécessaires évolutions de l’hôpital.

Tout cela se traduit concrètement dans cette loi, avec la disparition du rôle consultatif de la CME, qui ne sera plus qu’informée des décisions. Le conseil d’administration, dont le nombre de médecins sera réduit, va devenir le conseil de surveillance et n’aura plus le pouvoir d’accepter ou de refuser les projets. Enfin, pour ce qui est du conseil exécutif, qui devient le Directoire, le Directeur aura voie prépondérante, donc rien ne l’obligera à suivre l’avis du corps médical.

Toujours dans cette même optique, les praticiens hospitaliers seront nommés par les directeurs et non par le ministère. On fera donc miroiter des contrats aux nouvelles générations qui n’auront plus les mêmes garanties statutaires, et avec probablement des objectifs financiers. Et plus grave, cela pourra affecter leurs indépendances lors de décisions médicales telles que les levés d’hospitalisation sous contraintes.

L’autre aspect des choses est la modification de la façon dont on conçoit l’hôpital, qui par cette loi, se rapproche d’une conception d’entreprise avec un objectif financier pour contenir les dépenses de santé. Cela est tout à fait imaginable. Simplement, le levier par lequel on agit sur les dépenses médicales, n’est pas le levier de la restructuration intelligente de l’offre de soin, mais le levier financier. Le problème est donc l’adoption d’une stratégie selon laquelle le levier financier doit produire des restructurations et non celle des restructurations censées produire de l’économie.

L’AFFEP : En parlant de financement, est ce que la tarification à l’activité va s’appliquer à la psychiatrie ?

Dr Vaissermann : Oui, cela va s’appliquer à la psychiatrie.

Mais pas dans cette loi d’HPST. Elle sera appliquée dès que les outils seront développés et s’appellera la VAP (Valorisation de l’Activité Psychiatrique). C’est un outil tout à fait imparfait qui est l’avatar du PMSI qui n’était pas directement applicable en psychiatrie.

Les problèmes que soulèvent la tarification à l’activité, au delà de la psychiatrie sont : son application à 100%, et la convergence des tarifs public-privé. L’application à 100% risque de faire souffrir toutes les disciplines lentes (ex : gérontologie, la pédiatrie, la psychiatrie, la pédopsychiatrie…) et donc peu productives en terme d’activité, c’est à dire avec peu d’actes brefs et facturables.

Normalement, il devrait être créé des enveloppes budgétaires spéciales appelées MIGAC (Mission d’Intérêt Général et à l’Aide à la Contractualisation) servant à rémunérer des missions de prévention et des actions de permanence des soins, qui sont des missions qui ne rapportent pas. Mais cela sera t’il suffisant ?

L’autre problème est la convergence des tarifs public-privé, car cela veut dire que le publique, qui assure la permanence des soins, l’enseignement et la recherche, qui ne rapportent pas en terme d’acte, va se voir appliquer les mêmes tarifs que le privé, qui n’assure pas ses missions. Ce n’est donc pas la tarification à l’activité en tant que tel qui est inquiétante, mais l’ensemble de ces éléments.

L’AFFEP : La loi HPST aura t’elle des implications concernant les secteurs ?

Dr Vaissermann : Pour le moment, on ne sait pas. Un certains nombre de secteurs ont actuellement pris le parti de faire de chaque secteur un pole. Mais pourquoi ne pas regrouper certains secteurs en pole avec l’idée que cela ait un sens ?

Car derrière les secteurs, il y a un sens, une identité, une cohérence et une orientation partagés par une équipe.

Car derrière les secteurs, il y a un sens, une identité, une cohérence et une orientation partagés par une équipe. Cela n’empêche pas des collaborations intersectorielles sur des missions ciblées, ou même avec des collègues de mode d’exercice privé. Toutes ces modalités de coopération ne passent pas forcément par le pole, qui va être d’abord une structure de gestion, notamment de répartition des effectifs, avant d’être une structure d’organisation de soins. Un des gros problèmes que nous pose l’organisation en pole, c’est son objectif d’utiliser le personnel comme dans une entreprise.

La logique de pole voudrait que l’on raisonne comme si les individus étaient tous substituables, avec une simple question de répartition numérique, négligeant toute singularité du soin relationnel. Cela a pour conséquence de casser la logique d’équipe menée par un leader, le chef de service, autour d’une identité et nécessaire à tout projet commun et à tout travail institutionnel.

Circulaire du 11 Janvier 2010

L’AFFEP : Concernant la circulaire du 11 Janvier 2010, en quoi modifie-t-elle notre pratique ?

Dr Vaissermann : Cette circulaire a d’abord une originalité puisqu’elle est signée de deux ministères, celui de l’intérieur et celui de la santé… C’est une circulaire qui s’adresse aux préfets, qui a été suivi de circulaires des préfets adressées aux directeurs d’hôpitaux. Le contenu est finalement de demander un certain nombre de renseignements supplémentaires lors de sorties d’essais de patients hospitalisés en HO. Or, jusqu’à présent seul le certificat médical était requis. Ces renseignements sont : le lieu où va la personne, ses antécédents psychiatriques, ses condamnations, ses passages en UMD…

Finalement, ce n’est pas l’état clinique actuel du patient, mais une sorte de « casier psychiatrique » qui est demandé.

Ces dispositions nous paraissent plus s’occuper des aspects sécuritaires de la sortie d’essai que de l’aspect thérapeutique.

En conséquence, le CASP, conjointement au SPH, a décidé de poser un recours auprès du Conseil Constitutionnel.

En conséquence, le CASP, conjointement au SPH, a décidé de poser un recours auprès du Conseil Constitutionnel. Ce recours porte pour une part essentielle sur le fait que cette circulaire outrepasse le texte de loi. Or une circulaire ne peut faire que détailler les modalités d’application d’un texte de loi, mais elle ne peut en aucun cas sortir du cadre.

C’est une des raisons pour lesquelles, ce texte nous a paru attaquable. Il y a d’autres raisons d’ordre juridique un peu complexes, mais c’est surtout cet aspect là qui est le principal, avec évidement derrière ça un souci sécuritaire, qui surf d’une certaine manière sur la publicité donnée en certains actes commis par des malades mentaux, que l’on peut parfaitement déplorer. Mais, l’idée que réduire le nombre de sortie d’essais en HO réduirait le nombre de passages à l’acte, est un raccourci médiatique ne reposant sur rien. Il ne faut pas oublier que plus il y a une logique d’enfermement, plus il y a une logique d’évasion…

Réforme de la Loi 90

L’AFFEP : Concernant la réforme de la loi 90, cette réforme devait avoir lieu il y a 15 ans. Qu’en attendait-on à l’époque ?

Dr Vaissermann : A l’époque, quand la loi est passée, il y avait un certain nombre de nouveautés qu’il fallait mettre à l’épreuve, telle que la pertinence des deux certificats d’HDT, la question des sorties d’essais et enfin la création des CDHP. Il fallait également évaluer l’incidence de la loi sur le nombre d’hospitalisations sous contrainte.

Donc on pensait avoir le recul nécessaire à 5ans pour réévaluer ce qu’avait donné l’application de cette loi de façon à réviser et corriger ce qui nous serait apparu comme des imperfections. Et on attend toujours…

L’AFFEP: Pourquoi la réforme ne voit le jour que maintenant ?

Dr Vaissermann : Premièrement, si il a été mis tant d’années pour envisager la réforme, c’est parce que l’enjeu est complexe. Il s’agit de poser des limites sur le moment où un individu doit être enfermé et perdre ses libertés individuelles, limites posées sur des critères bien difficiles à objectiver et dont il faut préciser les modalités. C’est le sujet brulant par excellence pour un gouvernement.

D’ailleurs si l’on parle de limites, cette réforme pose une autre question : quelle est la limite entre une loi sanitaire et une loi de protection sociale ? On ne peut pas dire que nous soyons complètement insouciants de la protection sociale, car ce n’est pas vrai. Quand on fait sortir quelqu’un de l’hôpital, on prend en compte cette dimension de la dangerosité dans notre exercice médical, sans le faire pour autant d’une façon policière.

Deuxièmement, concernant les causes d’une réforme aujourd’hui, je pense que cela est dû au contexte de souci sécuritaire, largement relayé par les médias, qui provoquent des effets d’opinions, et pas seulement dans le domaine de la maladie mentale. Si vous demandez à l’opinion si elle a envie que des fous viennent agresser ses enfants dans la rue à 22h, elle vous dira que non. Et ce pour des raisons légitimes. Simplement, vous avez un peu grossi le phénomène qui n’est pas si fréquent que ça. On est, d’une façon générale, dans une stratégie politique qui se voudrait répondre à des soucis sécuritaires. C’est dans ce contexte qu’intervient cette réforme.

L’AFFEP: Aujourd’hui avec l’annonce de la réforme de la loi 90, quels sont les points majeurs que propose cette loi ?

Dr Vaissermann : La première chose, et c’est ce qui est d’emblé déclaré dans l’exposé des motifs de cette reforme, c’est le glissement qu’il y a d’une loi de contrainte par l’hospitalisation vers une loi de soin sous contrainte par les soins ambulatoire. C’est à dire que l’argument est qu’au lieu de restreindre la contrainte à l’hospitalisation, on va permettre « d’éviter l’hospitalisation » par la possibilité de soins ambulatoires sous contraintes. Evidement, c’est séduisant de le présenter comme ça.

De plus, présenté comme ça, cela permet également de se reposer sur la pratique de l’utilisation prolongée de la sortie d’essai qui revient à une obligation de soins déguisée. L’exposé des motifs de cette loi est presque plus intéressant que la loi elle même, car il révèle sur quoi repose le projet. Dans cet exposé, il est expliqué que nombre de psychiatres utilisent les sorties d’essais de façons prolongées, ce qui n’était pas dans l’esprit de la loi. Et l’on nous explique que, puisque c’est une pratique répandue, autant la légaliser et en faire la règle.

Le problème de cette approche est le risque d’une extension mécanique de la mise en soin sous contrainte pour une durée qui risque d’être excessivement longue, voir quasi illimitée. Car à partir du moment où quelqu’un rentre dans ce processus, qui va lever cette contrainte ? Où cela s’arrête t-il? A partir de quel moment on va se dire que l’on peut lever la contrainte ? D’autant plus que l’on devra probablement rendre des comptes en cas de levée…

Sur la question des 72h, la plupart d’entre nous n’ont pas d’état d’âme, avec l’idée que de se donner du temps n’est pas une mauvaise chose. Cela est d’ailleurs souvent fait aux urgences sans que les gens soient en mode de placement. Par contre, la tendance à utiliser le soin sous contrainte, plutôt que d’utiliser le soin libre, risque d’être lourde à la sortie de ces 72h. Car si vous décidez de ne pas garder un patient en lui proposant une visite au CMP dans la semaine et qu’il ne s’y rend pas, on risque de vous demander pourquoi vous n’avez pas utilisé la possibilité de l’obliger à venir…

Concernant la place du psychiatre privé dans le dispositif de soin sous contrainte prévu dans la loi, nous nous insurgeons.

Car l’on considère que les psychiatres privés pourraient participer aux soins sous contraintes, mais nous contestons le fait qu’ils le fassent sous contrôle des praticiens publics.

Les praticiens publics n’ont pas vocation à contrôler le travail de leurs collègues privés, qui eux-mêmes n’ont pas envie de se retrouver inféodés au service public !

Sur les 2 certificats, nous sommes nombreux à ne pas les juger nécessaires. En cela la loi 90 était plus une loi de défiance qu’une loi de confiance. A l’époque, le législateur pensait que le fait de mettre 2 certificats apportait plus de garanties vis à vis des libertés. En pratique, cela ne donne pas plus de garantie, car le premier signataire se dit que le second ne confirmera pas s’il n’y a pas lieu d’être, et le second signe le certificat se disant qu’en cas de non-confirmation et de passage à l’acte du patient, on lui demandera de rendre des comptes sur le fait qu’il n’ait pas suivi l’avis du premier signataire. Cela ne paraît pas un gros progrès dans le sens des libertés. Le projet actuel de loi prévoit un premier certificat, puis un 2ème à 24h et un 3ème à 72h.

Par contre il y a une disposition, que je pense être une fausse bonne idée. En effet, la loi prévoit que le psychiatre seul puisse décider de la mise sous contrainte en se passant d’un tiers, avec des procédures de contrôles. Ainsi le tiers devient facultatif. Mais tout de même, nous ne demandons pas à avoir un tel pouvoir, car du point de vue des libertés, je ne peux pas m’empêcher d’en rendre compte.

L’autre point dérangeant dans l’esprit de cette nouvelle loi, est la simplification des procédures de mises en soins sous contraintes, avec en parallèle la complexification des procédures de sorties de certains patients. Car parallèlement à ses aménagements facilitant la mise sous contrainte, le projet de loi prévoit la création d’un collège statuant sur la sortie de certaines hospitalisations d’offices (article 122-A, et antécédents de passage en UMD). Ce collège devra se prononcer sur la dangerosité de ces patients « réputés dangereux » ! Le problème étant les critères de dangerosité…

Pour le moment, ces critères englobent les patients ayant fait l’objet de non lieu judiciaire et ceux qui sont passés dans des UMD. La nouveauté dérangeante est donc que l’on prend en compte les antécédents du patient, alors qu’avant, seul l’état de santé de celui-ci importait au moment de sa sortie.

L’autre problème est la défiance à l’égard du psychiatre traitant que constitue le passage du patient devant ce collège. Ce collège serait constitué d’un psychiatre traitant, d’un psychiatre extérieur à l’établissement et d’un cadre de santé, dont on se demande quelle est la pertinence dans une décision médicale. En effet, que vient faire un tiers non médical dans une décision médicale ? De plus, il est loin d’être indépendant de l’administration, puisqu’il fait partie de la hiérarchie administrative. Quels sont donc ses degrés de liberté pour être neutre dans l’appréciation de l’état de santé ?

Interview réalisé le 17 mai 2010.