De la crise à l’urgence

Les urgences, lieu d’attente d’une certaine Vérité

L’image d’une intervention de crise avec ses attentes transparaît souvent dans le discours du patient : les urgences représentent le lieu magique d’une radicalité thérapeutique, celle de la chirurgie salvatrice à ciel ouvert, incision brutale à visée purgative. Les espoirs d’une action thérapeutique invitent à la confidence. Dans l’attente d’une intervention radicale, le patient offre un maximum de matériel biographique, parfois sur un

Confusion dans les discours

Les urgences sont le lieu d’expression de rapport de force entre différentes formes d’institution auxquelles est soumis le patient. Les responsabilités du médecin sont multiples : se faire l’énonciateur de son propre savoir sur le malade, éviter la confusion des discours entre ces champs, préserver une position subjectives aux patients en évitant de lui asséner un sens et ainsi préserver ses capacités interprétatives.

Du registre scientifique… Il existe un glissement imperceptible qui guette notre approche aux urgences : la disparition de l’approche catégorielle qui fonde la clinique actuelle depuis Pinel au profit d’une focalisation sur les symptômes. On constate la disparition des catégories de schizophrénie mode confessionnel d’énumération de ses symptômes. Ces fragments biographiques sont reliés dans un scénario, ébauche d’élaboration proto-thérapeutique en vue de produire un sens. Discours bricolé à visée auto-thérapeutique.

En délivrant une chaîne causale qu’il désigne comme responsable des troubles (conflits familiaux, épuisement professionnel…), le patient lutte contre l’aspect insupportable de l’absurdité du symptôme. En ce sens, en pensant participer à un dévoilement qui lui semble indispensable, le patient ou le tiers pointe souvent un évènement familial, qui lui semble important, comme si le secret constituait l’essence du symptôme. Métamorphose du secret en symptôme, croyance magique dans la valeur causale et essentielle de l’évènement, dont il suffirait de faire pénitence pour l’effacer.

La crise psychique est un moment propice à la révélation. Expérience d’une temporalité particulière figée et non linéaire. Un présent perpétuel qui ne passe pas, en fait le lieu où la langue se délie. Lors de la crise, se déploie une clinique florissante qui finira par s’appauvrir progressivement.

Dans un refoulement inconscient, le sujet réprime ses symptômes menaçants. Et, afin d’éviter une prise en charge trop stigmatisante, le malade au profit de spectre. Pourtant on imagine mal aujourd’hui en médecine, parangon de la psychiatrie actuelle, classer les maladies infectieuses en fonction de la fièvre qu’elle procure. L’accessibilité aux sources de savoir, facilitée par les médias, injecte dans le discours du malade des termes scientifiques : technicité apparente d’un discours qui devient plus lisse.

On postule que le malade serait capable de produire un discours de l’ordre du savoir sur ses symptômes.

On postule que le malade serait capable de produire un discours de l’ordre du savoir sur ses symptômes. Discours descriptif pseudo-analytique de son mal-être où l’évènement prend toute sa valeur. Confusion entre le discours clinique et celui du malade devenus équivalents dans une quête de pure objectivité ou un fantasme de transparence où le sujet exprimerait la vérité sur soi. Etre dupe du patient signifierait réduire son discours à sa pure valeur communicationnelle. La position scientifique causaliste de la maladie constitue un socle de notre savoir mais ne peut en aucune manière se substituer à notre savoir-faire.

Du registre légal… Si les patients se changent en médecins, les médecins se font volontiers experts : valider l’existence d’un préjudice, le quantifier, évaluer la crédibilité du malade. Les termes d’authenticité et de fiabilité font leur réapparition dans le discours médical, dans un registre quasi-judiciaire du vrai et du faux, qui supposerait que le malade ait le pouvoir de produire un discours scientifique.

Au lieu d’entrevoir la pathologie comme une simple coagulation de signes, le symptôme évoque un symbole renvoyant à une dialectique particulière, sémiotique d’un autre langage, celui de l’Inconscient. Un discours qui ne serait pas du semblant, intègre la valeur forcément mensongère et inauthentique de tout discours, au lieu de vouloir juger de sa crédibilité. Le caractère aveuglant de la révélation d’un traumatisme masque les autres nuances et les subtilités cliniques et, évacue la dimension de mise en scène du symptôme comme expression d’un imaginaire, d’un désir derrière la demande apparente.

Du registre marchand… Le médecin n’est pas dans la recherche d’un consensus où il faudrait marchander sa position dans une équivalence des discours. A la valeur usuelle, se rajouterait une valeur économique du symptôme dans une transaction avec le malade, devenu épicier de ses symptômes.

Du registre compassionnel… La survalorisation des symptômes et de l’évènement de vie conduit à une posture misérabiliste, quasi religieuse où on ne s’exprime plus dans un discours sémiologique, clinique, mais compassionnel : « ce patient souffre, est en détresse ». Position de justicier où il faudrait indemniser le malade considéré comme une victime de sa maladie. Il nous invite alors à nous faire le secrétaire de ses misères et autres doléances. Désubjectivisation de la personne, devenue objet de sa maladie. La souffrance vraie est celle qui assure une reconnaissance en tant que victime. Le diagnostic a va-leur de label, qui offre une position de victime, dans un grand mouvement projectif social.

DE LA CRISE À L’URGENCE se censure, filtre les propos perçues comme les plus déviants.

Conclusion

L’histoire de la psychiatrie s’est faite en se confrontant aux autres formes de pouvoir, et en premier lieu avec Pinel, au pouvoir judiciaire.

L’urgence est le lieu de l’expression bruyante d’une demande, d’une vérité qui doit triompher, faire sens. La position déterministe, causaliste, scientifique et l’approche compassionnelle ont en commun une évacuation du sujet par la sacralisation de l’évènement :

évènement réalisé de l’acte pour l’un, évènement subi pour l’autre.

L’expansion inexorable des pathologies transforme les tableaux cliniques en spectre (dépressif, autistique schizophrénique…) englobant des formes de plus en plus légères. Confusion, dont la future suppression du critère E de la dépression liée au deuil n’est que le dernier avatar. Beaucoup de malaises psychiques finissent intégrés dans un spectre dépressif de plus en plus large. Psychiatriser toute impasse d’adaptation temporaire et difficultés de vie constitue un danger majeur pointé par Foucault comme une médicalisation de la misère sociale et de la déviance.

En position d’abandon et de souffrance, on fait croire aux patients que leur malaise porte le nom de « dépression ». On donne un sens à leur souffrance, celui du diagnostic. En ramenant le non-sens de la plainte à la pathologie au lieu de l’incarner dans une relation de confiance.

L’urgence psychiatrique constitue un avant-poste privilégié pour percevoir l’expression d’un malaise social ou réactionnel à des conditions de vie difficiles. Le risque de confusion des discours infiltre toute la psychiatrie (amalgame entre maladie et dangerosité, approche sécuritaire des derniers textes de lois sur l’internement, furie anti psychanalyse). Ces rapports de forces sont exacerbés aux urgences qui représentent le point de friction de logiques différentes.

L’enjeu d’une formation en urgence psychiatrique est non seulement de redécouvrir une clinique pure, mais surtout d’apprendre à rétablir une position éthique pour le patient, celle pouvant l’amener à retrouver son propre discours. Il existe plusieurs formations aux urgences psychiatriques comprenant le plus souvent des stages d’une dizaine de jours dans des centres de crises. Sur Paris, un DU d’urgence psychiatrique vient d’être créé à l’hôpital Sainte Anne en association avec l’université Paris Descartes.