Doutes et devenirs de l’interne en psychiatrie

L’interne en psychiatrie, tout nouvellement embarqué dans une discipline que l’on dit aisément en crise est rarement épargné par le doute au cours de son cursus, doute pouvant alors prendre la forme d’une force motrice et créatrice, faisant dire à Kant qu’on « mesure l’intelligence d’un individu à la quantité d’incertitudes qu’il est capable de supporter »¹⁷, ou bien au contraire celle d’une démotivation et d’une difficulté d’identification professionnelle. Il apparaît que les doutes portés par l’interne sont souvent mis au travail à travers l’institution.

Leur présence au sein d’une unité de soin, en ce qu’elle peut venir interroger la pratique habituelle par une vision ou un savoir-faire différent de ceux qui y règnent habituellement, semble dynamiser la vie institutionnelle et agir comme catalyseur de cette interrogation qui parcourt le champ des pratiques d’une façon actuellement particulièrement aiguë : Que fait la psychiatrie ?

Cette question sous-tend des enjeux cruciaux et deux périls semblent particulièrement à craindre quant aux évolutions possibles de la discipline : à trop restreindre ou segmenter le champ de la psychiatrie, on risque le dogmatisme et le clivage, voire l’éclatement entre sur-spécialistes et défenseurs d’approches que l’on chercherait à faire s’affronter ; à trop l’étendre ou le définir de manière imprécise, on risque la confusion, possible facteur de démotivation pour les soignants et les patients.

Il semble nécessaire de souligner que les hésitations et doutes que peut générer la discipline psychiatrique que ce soit au sein de la communauté ou à titre individuel sont à traiter avec le plus grand intérêt, tant ils peuvent façonner la formation des jeunes psychiatres et, de fait, la pratique de demain. Afin d’étudier cette problématique, nous proposons d’aborder trois axes successifs : la demande faite à la psychiatrie, les aspirations des internes en psychiatrie et l’actualité des théories à leur disposition et de leur usage.

LA DEMANDE : Pour quoi ?

Deux mouvements importants peuvent être repérés au cours des dernières décennies dans la mutation de la demande adressée à la psychiatrie. Le premier est l’apparition et la diffusion du concept de « Santé mentale » dans les suites entre autres du rapport ministériel d’Eric Piel et Jean-Luc Roelandt²³ intitulé « De la psychiatrie vers la santé mentale », le deuxième correspondant à l’augmentation des attentes concernant la question de la prédiction et du contrôle social.

Le concept de santé mentale comme réorganisateur de la question de la demande faite à la psychiatrie

L’émergence du concept de Santé mentale, au sein duquel une place grandissante est faite aux « usagers », ayant remplacé les patients, tandis que les psychiatres sont encouragés à devenir des acteurs majeurs de santé publique, date ainsi du début des années 2000. La définition qui en est faite par l’OMS est la suivante : « un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté ».

Elle tendrait ainsi à définir implicitement la notion d’un idéal ne laissant que peu de place à la souffrance psychique, la conflictualité, l’angoisse comme des vécus inhérents à l’existence humaine. Le concept de santé mentale ainsi présenté relève d’une utopie (terme utilisé en incipit du rapport) avec deux postulats forts : le bien-être est un droit pour tous, le bien-être et la réalisation de son potentiel doivent être assurés par la psychiatrie.

Cette conceptualisation n’est peut-être pas sans lien avec l’inclusion plus large de particularités psychiques ou comportementales dans le champ des troubles mentaux. L’apparition du concept de Santé mentale est ainsi contemporaine d’une extension du domaine de la psychiatrie via la création de nouvelles entités diagnostiques ou de l’application de critères moins restrictifs (trouble de l’humeur, troubles déficitaires de l’attention avec hyperactivité…) dont le but pourrait être de déstigmatiser la psychiatrie en étendant son champ à des « troubles » moins sévères, et d’apporter une aide plus importante à des personnes souffrantes en postulant qu’une prise en charge médicale serait plus performante. Le Pr Allen Frances a pu témoigner des dangers de cette extension en évoquant l’inflation diagnostique produite par les versions quatre et cinq du DSM².

Plusieurs écueils possibles semblent à souligner avec l’apparition de ce concept moderne.

Tout d’abord, il tendrait à tempérer, voire abolir, les différenciations entre état normaux et pathologiques sous la notion nettement plus floue et étendue de souffrance psychique, terme antagoniste d’une norme absolue, celle du bien-être dont le psychiatre se devrait d’être le garant, deux menaces pouvant alors se dessiner. La première serait celle d’une extension massive de l’objet de la pratique psychiatrique, posant un problème à la fois quantitatif (comment pouvons-nous faire face à une telle extension de la demande avec des moyens que l’on sait limités ?) et qualitatif (comment garder une unicité et une pertinence face à un objet d’une telle étendue et d’une telle hétérogénéité, de la pathologie mentale la plus aliénante à « l’insatisfaction existentielle » que tout un chacun traverse ?).

Le deuxième serait d’édifier comme norme un état de satisfaction complet où le Sujet serait censé être « comblé » ce qui pourrait l’entraîner à se dessaisir de la mise au travail de sa conflictualité, de sa finitude, du manque, qui comporte pourtant une potentialité créatrice forte, pour adresser ces questions à un autre non plus seulement supposé « savoir » mais supposé « pouvoir » en la personne du « psychiatre-psychothérapeute ». On remarquera qu’un grand nombre des théorisations de la condition humaine avait jusqu’à présent plutôt affirmé le caractère fondamentalement « souffrant » de l’homme, Lacan, par exemple, situant le fondement de cette souffrance dans l’immersion de l’Homme dans le langage ou la tradition bouddhiste dans le caractère impermanent de toute chose².

Le concept de santé mentale pourrait de façon insidieuse et sans doute à l’insu de ceux qui le promeuvent avoir pour effet de retirer à l’Homme sa dimension tragique et politique. Ivan Illich dans son livre « Nemesis médical » proposait une définition autre de la santé : « La santé est la capacité à s’adapter à un environnement évolutif, la capacité à devenir adulte, à supporter la vieillesse, à guérir de ses maux, à souffrir et à attendre paisiblement la mort. »¹², insistant ainsi sur le fait que la capacité à s’accommoder de façon autonome à la douleur, la maladie, la mort est fondamentale pour la santé. Le péril serait également celui d’une médicalisation d’une souffrance ou d’une contestation politique. Au total, le risque pour la psychiatrie de « glisser » vers la santé mentale est de rencontrer un objet nettement plus hétérogène et d’avoir à faire face à une demande peu limitée. Comme le dit le sociologue Alain Ehrenberg⁴, il s’agit d’une « extension horizontale mais aussi d’un retournement hiérarchique » : la maladie mentale devenant désormais un simple aspect de la santé mentale et non plus une entité à part entière.

A ce stade, un « détour » par la psychanalyse nous semble intéressant, car la question de l’articulation entre désir, besoin et demande a été largement développée en particulier par Lacan¹⁹ qui situe la demande comme l’expression d’un souhait, point à partir duquel le désir se distingue du besoin.

Du fait de sa dépendance à l’autre, au-delà de l’objet visé par le besoin, et de la nécessité de l’usage du langage, la question de la réponse de l’autre comme telle (et au-delà de l’objet visé) est essentielle (demande d’amour, de reconnaissance) et va introduire de façon systématique la dimension du désir au-delà de celle de l’instinct. La clinique quotidienne nous enseigne sans cesse à quel point désir et besoin sont difficiles à désintriquer dans une demande de soin.

Le repérage de cette dimension désirante dans la demande de soin est crucial.

C’est-à-dire que la demande du patient (si elle existe et quelle qu’en soit sa forme) ne se réduit pas le plus souvent à un besoin dont on pourrait définir un objet précis y répondant⁸. Le repérage de cette dimension désirante dans la demande de soin est crucial. Le concept de santé mentale tend à exclure cette question et la demande n’est pas ici à entendre dans son opposition au désir mais bien dans une logique de l’offre et de la demande⁹.

Cette évolution s’inscrit probablement dans un mouvement de société plus large qui a abouti à l’établissement de ce que certains ont pu appeler un « nouvel ordre psychique » (« L’Homme sans gravité ou la nouvelle économie psychique » de Charles Melman²¹ ; l’ « individu hypermoderne » de M. Gauchet¹) bien différents des structures névrotiques et psychotiques décrites jusqu’alors, imposant de repenser les dispositifs de soin proposés.

Il convient alors de se demander si la formation des internes est déjà devenue une formation en santé mentale.

La question est difficile et sensible mais il conviendra sûrement d’être très attentif à l’avenir à l’évolution des missions de « psychothérapie ». En effet, depuis l’amendement Accoyer de 2003 sur la qualification des psychothérapeutes (Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, article 52), les psychiatres se trouvent de droit porteurs de ce titre et les internes se trouvent de fait dans la nécessité de s’y former.

Prédictivité et contrôle social

L’évolution sociale conduit depuis des années à multiplier les missions du psychiatre expert, allant de l’évaluation de l’état du sujet au temps de l’action à la prédiction de son comportement futur¹⁶. L’évolution des juridictions a ainsi consacré une place importante au psychiatre tout au long de la procédure pénale (de la garde à vue, à l’enquête, l’instruction et même au jugement et à l’exécution de la peine dans les cas d’obligations de soins) et, alors qu’elle se centrait historiquement sur la question du discernement du suspect au moment des actes, elle s’est étendue à la prédiction de la récidive, et pour les témoins à la crédibilité de leur témoignage.

Ainsi, l’expertise, d’une capacité à révéler le passé, grâce à l’évaluation d’un état mental au moment de l’action s’est muée en une prétention à prédire l’avenir à travers des questions portant sur la dangerosité future du sujet.

L’évolution de l’application du deuxième alinéa de l’article 122.1 du code pénal illustre cette évolution. Cet article prévoit en effet que dans les cas où le discernement est seulement altéré et non aboli ou le contrôle des actes entravé, la juridiction peut tenir compte de ces particularités pour déterminer la peine. Cependant, l’analyse des décisions de Cours d’Assises au fil des années depuis son application en 1994 révèle que les jurys populaires ont tendance à assimiler l’existence de ce type de troubles à une dangerosité renforcée.

Ainsi sur ce point, semble s’être opéré un glissement devenu paradigmatique entre une question qui fait porter le travail du psychiatre sur l’évaluation de l’état mental au temps de l’action et une compréhension du jury sur une signification prédictive de cette conclusion. La communauté expertale Française souligne de façon consensuelle l’augmentation forte de la demande (prédiction et contrôle des délinquants et des malades mentaux), sur un double versant de psychiatrisation de la justice (place des expertises et des injonctions de soins) et de la judiciarisation de la psychiatrie (soins sans consentement, complexification de la levée des mesures de soins sous contraintes pour les patients ayant été pris en charge en USIP, UMD ou irresponsabilisés). Cette question a pris tant d’importance qu’elle a nécessité la rédaction de recommandation par la HAS en 2011 sur l’évaluation de la dangerosité⁵.

Le « vent de la prédiction » a également soufflé sur la psychiatrie infanto-juvénile. En 2005, le rapport d’expertise INSERM « Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent »⁷ défend une stratégie spécifique de prévention psychosociale. Elle repose sur un dépistage diagnostic médical catégoriel systématique (36 mois), une logique statistique prédictive et une thérapeutique de guidance comportementale parentale et infantile associée éventuellement à une prescription de psychotropes. Ce rapport a provoqué une vive réaction dans la communauté pédopsychiatrique qui s’est matérialisée entre autre par la création du collectif « Pas de zéro de conduite pour les enfants de trois ans ». Sylvain Missonier (psychologue universitaire Parisien) écrit au sujet de la prévention des troubles psychopathologiques que face aux incertitudes de l’avenir, deux positions contrastées sont possibles : l’anticipation (ante capere : prendre d’avant) et la prédiction (prae dicere : dire à l’avance)²². La prédiction, horizon tentateur de l’anticipation, en exprime la virtualité aliénante : la prédiction risque de coloniser l’avenir, là où l’anticipation mesurée le négocie. On ne peut que regretter qu’une tendance forte pousse à infléchir la politique de prévention en psychiatrie du côté de la prédiction en délaissant l’anticipation créatrice.

LES ASPIRATIONS : pourquoi ?

Il convient alors de mettre en balance la demande sociétale et son caractère inflationniste avec les aspirations des futurs psychiatres, et de s’intéresser à la possible correspondance entre ces deux entités, d’autant qu’il apparaîtrait illusoire d’imaginer que les dynamiques psychiques des acteurs du champ de la psychiatrie n’influencent en rien la délimitation et la construction de leur pratique.

Une enquête récente de l’AFFEP²⁵ sur l’état des lieux de la psychothérapie dans la formation des internes s’avère un formidable outil pour objectiver les aspirations actuelles des internes en psychiatrie et servira ainsi grandement au déroulement de ce chapitre. Trois points importants semblent pouvoir être retenus dans cette étude quant aux rapports que les internes en psychiatrie entretiennent avec le savoir et la transmission.

Voilà donc où se situerait ce doute qu’expérimente l’interne en psychiatrie d’aujourd’hui : être ou non un médecin comme les autres (ce que l’éloignement de la neurologie puis de la neuropsychiatrie semblait avoir écarté), être ou non expert de la santé mentale plutôt que de la maladie mentale, être ou non un expert de la prédiction.

Le risque inhérent à cette inflation de la demande sociétale à l’égard de la psychiatrie semble ainsi être que l’interne en psychiatrie, probablement en train de se muer en interne en santé mentale, à la fois futur médecin, expert et psychothérapeute (dangerosité, bien-être, médecine) ne se voit envahi par une démotivation et une déréliction professionnelles impossibles à surmonter, tant l’écart entre ses aspirations et la demande qui lui est faite apparaîtrait insoluble, ce d’autant plus que la diminution prévue du nombre de psychiatres en exercice risque de venir majorer ce sentiment d’inquiétude et de doute.

Tout d’abord, l’expression d’une vision de la psychothérapie, terme entendu par l’ensemble des internes interrogés au pluriel (« les psychothérapies »), qui sous-tend le refus d’une hiérarchisation et d’un clivage entre les différentes écoles psychothérapeutiques et notamment d’une juridiction intellectuelle de la psychanalyse sur les autres modalités de soin psychothérapeutique. A ce titre, le terme « d’outils » est fréquemment utilisé, démontrant l’existence d’une vision particulière chez les internes, marquée par une volonté d’éclectisme à la fois théorique et pratique.

Deuxièmement, l’affirmation du caractère médical et aspécifique de la psychiatrie au regard des autres spécialités au choix à l’internat, l’idée consensuelle pour les internes de l’appartenance de la psychiatrie à la médecine étant fortement retrouvée dans l’étude, ces derniers disant craindre la stigmatisation de la part de leurs collègues somaticiens. Le terme de stigmatisation apparaît d’autant moins anodin qu’il est utilisé de façon répétée dans les rapports de santé mentale, où l’on vise largement à déstigmatiser les malades mentaux, point qui semblerait donc faire convergence entre aspirations et demandes, le futur psychiatre souhaitant effectivement devenir un médecin parmi les autres. Il convient de pondérer ce propos par une graduation, faite par les internes eux-mêmes au sein de cette étude quant aux rapports entretenus entre médecine et psychiatrie.

La majorité affirme l’existence toujours prégnante, sinon d’une franche spécificité voire d’une totale différence, du moins d’une certaine spécificité de leur discipline, témoignant ainsi de la nécessité encore présente pour les jeunes psychiatres à mettre au travail les dialectiques suivantes : savoir/doute, pouvoir-action/ capacités d’interrogation, sciences naturelles/sciences humaines.

Ainsi, un certain nombre d’internes interrogés reconnaissaient qu’ils étaient davantage intéressés par la psychologie mais qu’ils avaient choisi le cursus médical pour pouvoir occuper une position professionnelle de « pouvoir », de « chef d’orchestre ».

Troisièmement, concernant la question de la formation des internes aux psychothérapies, l’étude a permis de mettre en avant une forte demande de ces derniers pour l’instauration d’une formation théorique et pratique aux différentes psychothérapies au sein du DES de psychiatrie, estimant ainsi à la quasi-unanimité la nécessité pour les psychiatres d’être psychothérapeutes et par là même d’être formés à une ou plusieurs de ses techniques durant leur cursus, ce qui n’est cependant actuellement pas le cas, ou alors de manière excessivement disparate, le sentiment de précarisation de la transmission du savoir psychothérapeutique semblant prépondérant chez ces derniers.

La mise en exergue de ces trois postulats apparaît d’autant plus intéressante qu’elle va à l’encontre des données antérieures. Ainsi une étude datant de 2007⁴, mais portant sur des questionnaires remplies en 1993 par des psychiatres alors en exercice, quant aux raisons de leur choix de spécialité pour la psychiatrie notait une conception partagée des savoirs théoriques, marquée par l’envie de dépasser le concept « d’homme-machine » et de tempérer les positions à la fois du savoir scientifique et du pouvoir médical, à condition de ne pas conférer aux théories des sciences humaines une valeur de certitude, témoignant ainsi d’une propension importante, peut-être supérieure à celle d’autres futurs praticiens, des internes en psychiatrie à mettre en doute les savoirs et pratiques, à utiliser les incertitudes comme moteur et fondement de leur propre expérience, se démarquant ainsi d’autres choix de discipline par une identité marquée et teintée d’une volonté de différenciation, aspirations contraires à celles actuelles.

Il était également mis en avant l’importance de la rencontre avec la psychanalyse dans le choix de la spécialité, ce qui contraste avec le refus actuel d’un choix précis d’objet psychothérapeutique.

Ainsi, il est intéressant de noter le caractère contextuel des aspirations des jeunes psychiatres, les notions « d’outils psychothérapeutiques » ou d’appartenance de la psychiatrie à la médecine étant utilisées dans les rapports de santé mentale rédigés depuis le début des années 2000, démontrant les liens évidents entre aspirations et demande ainsi que la transmission d’une culture et d’une identité professionnelle de manière plus ou moins consciente par les aînés. Au total, si les internes en psychiatrie se disent prêts à devenir à la fois médecin et psychothérapeute, force est de constater qu’ils demandent à ce que cette mutation se fasse de manière réfléchie, organisée et exhaustive afin d’éviter au maximum le risque du clivage énoncé plus haut, notamment entre « psychiatre-psychiatre » et « psychiatre-psychothérapeute ».

La nouveauté n’est peut-être pas tant dans la revendication du statut de psychothérapeute par les jeunes psychiatres car cette position n’est finalement pas nouvelle : la Fédération Française de Psychiatrie avait stipulé que « la fonction de psychothérapeute est immanente à celle de psychiatre », mais l’évolution actuelle interroge davantage sur l’évolution ouverte vers la pratique de psychothérapie en réponse aux nouvelles demandes qui émergent sous le nouveau paradigme de santé mentale. Mais s’il convient d’être vigilant et attentif sur l’expansion de l’objet de la pratique, vouloir « régler une bonne fois pour toute » les rapports que la psychiatrie entretient avec la médecine et la psychologie risquerait également d’avoir des effets appauvrissants sur notre pratique. Henri Ey mettait en garde les générations à venir quant aux dangers de vouloir régler cette dialectique (médecin/psychothérapeute ; psychiste/organiste) : « Tantôt il se réfugie dans une fausse psychiatrie « purement médicale » où il consume son complexe d’infériorité à la recherche de la pierre philosophale, sans se consoler du paradis « vraiment médical » perdu. –Tantôt, renonçant à être médecin, il devient redresseur de torts, directeur de conscience, psychohygiéniste, orienteur professionnel, psychotechnicien quand il ne s’engage pas dans les spéculations philosophiques à la recherche de l’absolu, jonglant avec des mots, jouant avec des bulles de savon et collant des étiquettes auxquelles il croit à peine, car « son royaume n’est pas de ce monde¹¹ ».

THEORIES : Comment ?

Traiter la question de l’objet de la psychiatrie nécessite de s’intéresser aux théories auxquelles elle se réfère et à leur usage au sein de son champ disciplinaire. Il semble ainsi intéressant de s’interroger quant à la teneur des théories sur lesquelles s’appuient les internes et quel rapport ils entretiennent avec celles-ci pour construire leur pratique.

Prérequis : Théorie(s), et champ de la pratique

Les théoriciens de la question ont démontré que la psychiatrie présente des spécificités quant à ses assises théoriques et à leur utilisation.

Premièrement, depuis Pinel²⁴ qui définissait le champ de l’aliénation mentale, il est postulé que la psychiatrie possède un champ propre d’exercice qui ne peut se réduire ni à la neurologie, ni à la psychologie, disciplines auxquelles elle ne peut être rattachée, en tant que champ autonome.

Deuxièmement, concernant la problématique de l’unité ou l’hétérogénéité du champ de la pratique psychiatrique, l’unicité était initialement assurée par le concept relativement unitaire d’aliénation mentale, la théorie de l’organodynamisme d’Henri Ey représentant la dernière tentative de constitution d’un champ homogène sous le trait commun de pathologies de la liberté. Depuis, la psychiatrie dite postmoderne se revendique athéorique (mais l’empirisme n’est-il pas une position théorique ?) et crée des regroupements syndromiques sans réelle unification possible, le seul dénominateur commun étant la présence du critère d’ « altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel ou d’une souffrance cliniquement significative », qui renvoie à la définition nécessairement polémique de ce qu’est un fonctionnement normal. On peut supposer que le caractère homogène ou hétérogène du champ psychiatrique influe probablement sur le nombre de théories en cause. Ainsi, au sein d’un champ homogène, on peut raisonnablement espérer l’avènement d’une seule théorie (celles contredites par les faits expérimentaux disparaissant) tandis qu’au sein d’un champ hétérogène, il paraît probable que plusieurs théories puissent s’appliquer à différentes parties de la discipline.

En s’appuyant sur les éléments développés dans les parties précédentes, on serait volontiers enclin à proposer que le champ psychiatrique actuel est de nature hétérogène et que ceci entraîne une inévitable multiplicité des théories agissant en son champ.

Troisième point, la psychiatrie a pour particularité d’être habitée par la question de la théorie, là où cette question semble à peu près absente des autres disciplines médicales. En effet, depuis que la médecine se revendique comme une pratique se référant à des données scientifiques, elle tend à un savoir de type unitaire (paradigme dominant à un temps T, où la théorie qui permet de comprendre le plus d’observations¹⁸). On remarquera au passage que ceci constitue un appui fort pour établir une supposée égalité des soins prodigués aux patients.

On pourrait ainsi réaffirmer le caractère spécifique de la psychiatrie en citant Georges Lanteri Laura « la médecine contemporaine se trouve, effectivement, habitée par des théories, mais elle n’en veut rien savoir, alors que la psychiatrie s’en soucie davantage et ne les dénigre pas a priori »²⁰.

Quatrièmement, il faut également noter que la théorie (ou les théories) de référence et les objets de la pratique interagissent mutuellement, si bien qu’il est souvent difficile de dire si on choisit une théorie pour travailler au sein d’un champ déjà défini ou si le champ se définit par la théorie. Georges Lanteri Laura insiste sur la distinction entre les théories dites intrinsèques (qui ont leur origine au sein du champ psychiatrique : psychanalyse) et celles extrinsèques (s’originant dans d’autres disciplines : école de Palo Alto)²⁰. On peut penser que les théories restent porteuses de façon plus ou moins implicite de leur origine à travers l’objet de la pratique qu’elle vise. La théorie du fonctionnement psychique à laquelle on a recours influe sur la délimitation de l’objet de notre pratique ; tout comme les objectifs de la pratique (influencés par la demande) orientent la théorie du psychisme et du soin que l’on adopte. Si bien que le sujet que l’on rencontre dans la pratique n’est pas le même selon les fondements théoriques adoptés.

Par exemple, il apparaît que dans une perspective de « santé mentale » qui semble être une position adoptée par un large mouvement de la psychiatrie moderne allant des approches cognitivo-comportementales aux approches neurobiologiques, le sujet ou plutôt le patient, voire le client, serait appréhendé en référence à état de « santé » définit comme un état de « bien-être ».

A l’opposé, les approches psychodynamiques surtout Lacanienne tendent à insister sur le caractère « incomplet, manquant et mystérieux » de l’homme.

Enfin, il apparaît nécessaire dans le champ psychiatrique de distinguer théories et théories de la pratique³, savoir et savoir-faire car aucune pratique ne saurait être déduite de la théorie, la pratique constituant toujours une articulation entre théorie (visant à la généralisation) et singularité du patient. D’autre part, la pratique réelle ne résulte jamais de la théorie comme le calcul de l’hypoténuse dériverait du théorème de Pythagore ; au-delà de la théorie existe une théorie de la pratique souvent assez personnelle à chaque psychiatre.

État des lieux et perspectives

Augmentation exponentielle de l’information disponible

L’un des mouvements inhérent à la multiplicité des théories en vigueur est l’augmentation exponentielle de la quantité de connaissances (multiplication des informations) ainsi que de leur diffusion (dématérialisation des écrits), pouvant alors placer l’interne nouvellement arrivé dans un certain désarroi, habitué qu’il est de par le fonctionnement de l’externat et son rapport étroit aux spécialités somatiques à l’ « Evidence Based Medecine »¹, pourvoyeuse de connaissances de solutions précises, sous la forme notamment des recommandations et conférences de consensus que la psychiatrie n’offre que partiellement, cette dernière le confrontant le plus souvent à une offre abondante d’informations et d’approches théoriques différentes qu’il lui faudrait hiérarchiser et articuler entre elles.

1 Médecine basées sur les preuves

Hétérogénéité des champs épistémologiques

En deuxième lieu, il convient d’évoquer l’augmentation du nombre de champs épistémologiques ainsi que leur éloignement progressif, effectué pourrait-on dire à la manière des plaques tectoniques, la diversité qu’elles offrent tendant à devenir antagonismes francs, voire dogmatismes, le champ théorique et la définition de ce qui devrait être un savoir partagé n’étant plus traité que par des experts de la discipline entre lesquels le dialogue peut apparaître rompu faute de référence théorique partagée, ce au risque de voir les internes s’y perdre.

Un exemple paradigmatique de cette tendance est l’évolution dans le champ des psychothérapies, dont l’évolution actuelle est marquée par la modification du positionnement de la psychanalyse qui occupait jusqu’à peu en France une position d’autorité. A ce titre, la formation des internes à la psychothérapie semblait avoir été littéralement « sous-traitée » par les universités de médecine auprès des sociétés psychanalytiques, position qui évolue aujourd’hui dans le sillon du rapport de l’INSERM concernant l’évaluation des psychothérapies⁶ qui insiste sur la pluralité des approches. On assiste ainsi à la perte de la juridiction « intellectuelle » de la psychanalyse sur la psychothérapie, évolution qui contribue à l’éclatement de la diversité des paradigmes théoriques offerts aux internes de psychiatrie.

Une démocratie d’opinion ?

Un autre mouvement évident, sous-tendu par la conceptualisation de la santé mentale voulant que la maladie mentale soit affaire de tous, connue et reconnue par l’ensemble de la population, (ce qui paraît au demeurant fort louable et est le lot actuel de l’ensemble de la médecine) est celui de la démocratisation du savoir psychiatrique, à l’ensemble des usagers de la santé mentale. Ce mouvement permet ainsi à l’ensemble de la société, que ce soit dans les cabinets, les institutions ou les hémicycles politiques, d’interroger, ou de critiquer, la pratique d’un psychiatre ou d’un groupe de psychiatres sur un pied d’égalité avec les experts de la discipline. Ceci d’autant plus facilement, que le champ du fonctionnement mental et de sa pathologie est investi de façon spécifique par les Hommes ; en tant que discipline où chacun a une théorie à défendre. Gérald M. Edelman, prix Nobel de médecine en 1972, dont les termes permettent de penser qu’il s’exprime au nom d’un certain nombre de ses collègues écrivait ainsi : « Nous avons, des certitudes personnelles sur notre conscience et sur ses liens avec la notion de moi [qui] nous donnent envie d’être plus exigeants avec les psychologues qu’avec les physiciens ou les astrophysiciens [mais ces] exigences ne sont pas raisonnables du point de vue scientifique. ». Jacques Hochmann pointait ainsi en 2009 au sujet de l’autisme les difficultés soulevées par une démocratie voire une « dictature » d’opinion¹⁴.

Un rapport à la théorie renouvelé ?

Les interrogations sur les fondements théoriques de l’exercice sont importants chez les internes, ces derniers semblant aujourd’hui davantage conscients des diversités d’orientations théoriques. Dans les régions où la psychanalyse n’a pas perdu toute influence, les internes côtoient dans leur internat des approches théoriques variées dont aucune n’adopte une position hégémonique.

L’étude menée par l’AFFEP auprès des internes montre leur attachement à la pluralité de leur formation et au rejet du dogmatisme, d’un rapport idéologique au savoir (« il faut choisir ») et des guerres de chapelles que nos aînés ont pu connaître et mener. Il semble donc apparaître important à de nombreux internes d’échapper au « monothéisme intransigeant, champion de la vraie et unique théorie ».

Une « menace » nouvelle se présente à notre génération d’internes, que l’on pourrait qualifier en reprenant les mots de Georges Lanteri Laura de « polythéisme tolérant, où à l’autel des neurotransmetteurs, il juxtapose un autel de l’inconscient, un autre de la neuropsychologie, et un autre dédié au dieu cognitiviste. »²⁰. D’autres ont pu parler de « syncrétisme »¹² : (sugkretismos : union de deux Crétois réputés menteurs) combinaison peu cohérente d’éléments disparates empruntés à des systèmes de pensée différents. Il s’agit en d’autres termes d’un « consensus mou » où les différences théoriques seraient gommées, l’économie ayant été faite du travail intégratif préalable nécessaire et produisant une pratique hybride superficielle dont le patient pâtirait. Il y a lieu d’envisager que le dialogue entre champs épistémologiques distincts puisse enrichir l’exercice psychiatrique et permette, à travers une approche respectant la complexité de l’Homme, d’affiner toujours plus la compréhension de la pathologie mentale et de son soin, les internes d’aujourd’hui faisant ainsi face à la nécessité de favoriser l’éclectisme au sein de leur pratique sans tomber dans l’écueil du syncrétisme et de la démotivation.

CONCLUSION

Le doute paraît inhérent au statut d’interne en psychiatrie, ce que les questionnements au sein de la pratique de la discipline n’ont jamais cessé de mettre en mouvement : différenciation avec la neurologie, instauration du diplôme de neuropsychiatre, question de la spécificité médicale de la discipline, du statut de la psychothérapie.

Posté en observateur, voire en catalyseur, d’interrogations dont il ne maîtrise vraisemblablement pas tous les tenants et aboutissants, travaillé par ses aspirations profondes et façonné par la demande sociétale qui lui est faite, sommé de devenir médecin, expert et psychothérapeute, garant du bien-être de tous, l’interne d’aujourd’hui se trouve également travaillé par la définition de sa propre discipline et de son identité professionnelle, ce alors qu’il se trouve amené à devoir choisir sa voie, lui qui sera demain acteur principal de cette pratique qu’on lui enseigne.

A la question, Que fait la psychiatrie ?, il semble donc nécessaire de répondre qu’une des premières activités qui lui incombe, est celle de « faire des psychiatres », ceux qui feront la psychiatrie de demain, et qu’elle se doit à ce titre de réfléchir profondément à ce qu’elle leur demande et leur transmet ainsi qu’aux perspectives qu’elle leur offre, pour éviter que ce doute, moteur de l’intelligence et de la créativité, ne se meuve en déréliction et en démotivation.

Mais si les aspirations de l’interne d’aujourd’hui semblent en lien étroit avec le contexte actuel des soins psychiatriques et que la nécessité de devenir « interne en santé mentale » paraît intégrée, liberté est laissée de s’en approprier la définition et la pratique pour se forger une identité professionnelle particulière et assumée. Ainsi pourrait-il reprendre à son compte celle de Jean Furtos « Une santé suffisamment bonne est définie par la capacité à vivre et à souffrir dans un environnement donné et transformable, sans destructivité mais non pas sans révolte »¹³.

Conflits d’intérêts : aucun

Remerciements

Les auteurs remercient Aurélie Berger-Vergiat, Gauthier Le Quang, Mathieu Hermann, Alexis Lepetit pour leur aide dans la préparation de cet article.

Références

• 01. Aubert N., Collectif. L’individu hypermoderne. First Edition. Erès ; 2004.
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