La clinique psychosociale : un atout majeur

À l’heure du départ à la retraite d’une partie des psychiatres fondateurs et tenants actuels de la clinique psychosociale, le dernier numéro de la revue Rhizome (Bulletin national de santé mentale et précarité)¹⁰ de mars 2013 pointait les difficultés de transmission de cet objet à part dans le champ psychiatrique, et ce notamment auprès des internes en psychiatrie.

La minimisation, plus ou moins volontaire, de la place de la clinique psychosociale au sein du cursus de DES et dans les stages offerts au choix semble en grande partie responsable de cet échec de transmission, qui ne semble pour autant pas totalement définitif, tant la clinique psychosociale a d’arguments à offrir pour se faire connaître de la jeune génération.

Née au cours des années 1990, dans les suites du rapport du Pr Antoine Lazarus, professeur en santé publique, (« Une souffrance qu’on ne peut plus cacher »)⁸ et des travaux en sciences humaines et sociales portant sur l’exclusion et la précarité, la clinique psychosociale s’appuie sur des éléments à la fois cliniques (clinique particulière des SDF, effets psychopathologiques des conditions de vie précaire et de l’exclusion), théoriques (notion d’objets sociaux et attachement, syndrome d’auto-exclusion, non-demande, clinique de « l’aller vers », clinique de la « casse »..⁵) et socioéconomiques (précarisation, crise économique, crise du logement, augmentation du taux de chômage⁷) pour se positionner comme une entité à part entière, forte d’une conceptualisation et de professionnels spécialisés, répondant également à une réalité quotidienne pour chaque professionnel des champs psychiatrique et social.

Si les assises théoriques de la clinique psychosociale se fondent principalement dans les concepts psychodynamiques (aires transitionnelles, contrat narcissique et pacte dénégatif, paradoxes et défenses paradoxales, clivage au moi…), à la frontière des travaux en psychologie et psychanalyse (Winnicott, Racamier, Roussillon¹¹, Kaës, Douville³) et en sociologie (travaux de Robert Castel sur la théorie de la vulnérabilité et la protection sociale¹, de Serge Paugam sur les inégalités sociales⁹, travaux de l’Observatoire National sur la Précarité et l’Exclusion), son caractère moderne et pragmatique lui permet de converser en bonne entente avec l’ensemble des paradigmes psychiatriques actuels, qu’il s’agisse des neurosciences ou des sciences cognitives telle que la réhabilitation psychosociale.

En effet, la clinique psychosociale est née avant tout du terrain et des demandes des professionnels, confrontés au début des années 1990 à une souffrance psychique nouvelle au sein de laquelle émergeaient des troubles psychiatriques et des situations cliniques d’un genre nouveau, fortement intriqués à des situations sociales marquées par la pauvreté et l’exclusion dont il est apparu primordial d’analyser le fonctionnement et les effets psychopathologiques, tant du point de vue du normal que du pathologique, afin de discriminer la place du soin psychiatrique dans la filière du social en identifiant les processus sociologiques et psychopathologiques à l’œuvre.

Les conséquences concrètes de la naissance de la clinique psychosociale et de la prise en charge de la santé mentale des exclus et précaires sont nombreuses.

Du côté de la recherche, on peut notamment dénombrer la création à Lyon en 1996 de l’ORSPERE (Observatoire Régional Rhône-Alpes de la Souffrance Psychique en lien avec l’Exclusion) sous la direction du psychiatre Jean Furtos, devenu en 2002 ONSMP (Observatoire National des pratiques en Santé Mentale et Précarité) et de son bulletin national (Rhizome), dont les travaux ont mené à la création du réseau SAMDARRA (Santé Mentale des Demandeurs d’Asiles et Réfugiés) en 2007 afin de répondre aux questions de santé mentale posées par les demandeurs d’asiles et leur clinique propre.

Du point de vue du terrain et de l’accès aux soins, l’apparition des PASS (Permanences d’Accès aux Soins de Santé) en 1998 puis des EMPP (Equipe Mobile Psychiatrie Précarité) ont également marqué l’entrée dans une ère nouvelle au sein de laquelle l’accent est mis sur la nécessité d’offrir avant tout l’accès inconditionnel aux soins à des patients dont les situations psychosociales freinent l’émergence de la demande.

Du point de la formation, l’ouverture des diplômes universitaires de Paris 5 (« Santé mentale et précarité »), de Lyon 1 et Saint-Etienne (« Santé, société et migration ») représentent des espaces particuliers de transmission, tout comme le Congrès des 5 continents organisé en 2011 à Lyon avait pu représenter un lieu de réflexion privilégié au niveau international autour d’une problématique dépassant largement les frontières.

C’est donc à la fois sur les champs théoriques et pratiques que se fonde la clinique psychosociale, au carrefour de la clinique quotidienne et de la santé publique. Ainsi, l’enquête française Samenta⁶ réalisée par le SAMU Social de Paris, tout comme la méta-analyse internationale de Fazel et al.⁴, toutes deux réalisées en 2009, ont démontré qu’environ un tiers des personnes sans-domicile fixe étaient atteintes de troubles psychiatriques graves (schizophrénie, troubles de l’humeur, trouble anxieux) et que la plupart d’entre elles ne bénéficiaient pas de soins psychiatriques adaptés. De même, les travaux sur les migrants et demandeurs d’asile comme la méta-analyse de Cantor-Graae et Selten en 2005², retrouvent des taux de troubles psychotiques élevés en regard des populations autochtones (risque relatif à 3,0 pour la première génération et 4,5 pour la seconde) dont les causes principales semblent naître dans les conditions psychosociales d’accueil des migrants, ce que des études multicentriques européennes tentent actuellement de mieux définir et objectiver (rôle de la discrimination, de l’adversité et du sentiment d’échec social).

Les écueils possibles en question de prise en charge de la souffrance psychique s’originant dans la précarité sont aujourd’hui bien identifiés, parmi lesquels on peut compter la psychiatrisation voire la psychologisation de la souffrance sociale, ou l’hétérogénéisation de la demande faite à la psychiatrie et la remise en cause de ses missions.

C’est à ce titre que la clinique psychosociale apparaît aujourd’hui comme la plus active sur la problématique de la définition du concept de Santé mentale, terme qu’elle n’a de cesse de redéfinir et de questionner, dans l’optique d’éviter à la fois que les psychiatres se voient obligés d’intervenir sur des terrains qui ne ressortent pas de leur compétence mais également qu’un nombre non négligeable de patients puissent rester écartés d’un espace de soin qui leur est nécessaire.

La crainte de devoir « faire du social », souvent entendu en matière de résistance à la clinique psychosociale apparaît donc comme le premier argument en faveur de son avènement, la notion de travail en réseau, d’analyse de la pratique auprès des travailleurs sociaux, de création de lien social et de théorisation précise du champ de la pathologie mentale étant justement l’objet principal de cette clinique si particulière, la volonté de maintenir l’humanité de la prise en charge psychiatrique allant de pair avec celle d’identifier précisément les populations à risque et d’éviter que cette crainte de « faire du social » et le raidissement identitaire qui peut en découler (« c’est du social, on ne s’en occupe pas ») ne viennent favoriser la rupture ou l’absence d’accès aux soins chez des patients précaires avec les pertes de chance que l’on connait en matière de santé, tant du point de vue de l’insertion socioprofessionnelle que des troubles cognitifs ou des comorbidités psychiatriques et somatiques, ainsi que de mortalité.

Si la connaissance par les internes de la clinique psychosociale semble assez restreinte, il convient cependant d’insister sur son caractère moderne, son adéquation avec la clinique quotidienne ainsi que les perspectives importantes qu’elle offre pour l’avenir à la fois en matière de recherche (santé mentale des demandeurs d’asile, intrication entre pathologie psychiatrique et précarité, facteurs de risques associés, épidémiologie de la souffrance psychique d’origine sociale), de pratiques de terrain (équipe mobiles, travailleurs pairs, psychiatrie communautaire..) et de santé publique, à l’heure où la notion de précarité prend une ampleur de plus en plus importante au sein des débats socio-économiques et politiques et de fait dans l’espace de soin, une réalité de terrain de plus en plus terrible. Clinique de l’humanisation des rapports thérapeutiques, clinique du travail en équipes et réseaux, clinique de la résistance aux contraintes institutionnelles et au raidissement de l’identité professionnelle, mais également enjeu de santé publique, de prise en charge quotidienne de nos patients, la clinique psychosociale se présente à la jeune génération comme un outil et un atout majeur pour la compréhension des modifications de l’exercice psychiatrique, en lien avec les changements sociétaux et politiques que connaît le monde actuel.

Répondant à la fois à l’exigence de preuves scientifiques (études épidémiologiques, rapports de santé publique) et la volonté de maintenir une clinique à échelle humaine, le « devoir d’inventaire » des jeunes psychiatres à l’égard des paradigmes psychiatriques actuels passe donc nécessairement par un intérêt porté à cette entité théorique et pratique, dans l’optique à la fois d’une amélioration des compétences quant à la prise en charge des patients, précaires ou non, mais également pour la définition et la compréhension de notre pratique et de son intrication complexe au contexte social et politique actuel, qui ne manque pas d’influer sur la psychopathologie à laquelle nous faisons face.

Bibliographie

• 1. Castel R., 2003, L’insécurité sociale : qu’est-ce qu’être protégé ? Éditions du Seuil.
• 2. Cantor-Graae E., Selten J.-P., 2005, Schizophrenia and Migration: a Meta-analysis and Review, Am J Psychiatry, 162:12–24.
• 3. Douville O., 2012, Clinique psychanalytique de l’exclusion. Collection Inconscient et Culture, Éditions Dunod.
• 4. Fazel S. et al., 2009, The prevalence of mental disorder among the homeless in Western countries: systematic review and meta-regression analysis, PLoS Medicine 5, n°12:1670–1680.
• 5. Furtos J., 2008, Les cliniques de la précarité – Contexte social, psychopathologie et dispositifs, Éditions Masson.
• 6. Laporte A., Douay C., Detrez M.-A., Le Masson V., Chauvin P., 2010, La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d’Île-de-France, Observatoire du Samu social de Paris et INSERM.
• 7. Laval C., Furtos J., 2005, La santé mentale en actes : de la clinique au politique, Éditions Érès.
• 8. Lazarus A., Strohl H., 1995, Une souffrance qu’on ne peut plus cacher. Rapport interministériel, La Documentation française.
• 9. Paugam S., 1991, La disqualification sociale. Essai sur la nouvelle pauvreté, Paris, Presses universitaires de France, coll. « sociologies ».
• 10. Rhizome n°46-47, Bulletin national de l’ONSMP-ORSPERE, décembre 2012, Compétence en humanité et passage de relais.
• 11. Roussillon R., 2005, Les situations extrêmes et la clinique de la survivance psychique. In Furtos J., Laval C.