Rapport sur la formation des internes en psychiatrie

Vous le savez, l’année 2012 a été marquée par un tour national d’audits mené par le bureau du CNUP (Collège National Universitaire de Psychiatrie) auprès des internes locaux et des référents AFFEP régionaux et interrégionaux. Un premier état des lieux a ainsi pu être établi sur le plan national et une réflexion commune entre les universitaires de psychiatrie et le bureau de l’AFFEP a pu être amorcée.

Jusqu’à présent, ce travail collectif a consisté en des rencontres régulières et de nombreux échanges autour du constat des différents dysfonctionnements, de l’élaboration de propositions pour répondre à ces manques et enfin, de l’équilibre nécessaire entre l’exigence de l’interne concernant la qualité de sa formation et les contraintes imposées par les tutelles.

Vous trouverez ci-dessous le rapport du CNUP qui rend compte des premières pistes de travail élaborées, ainsi que la réponse de l’AFFEP à ce rapport et notamment, la position du bureau face à la proposition faite par les universitaires de rendre 2 CHU obligatoires dans notre future maquette de DES.

Le contexte

Les travaux de révision de la maquette de l’internat, initiés depuis quelques années, ont essentiellement porté sur deux points :

• Proposition de porter à 5 ans la durée de l’internat.

L’actuel gouvernement ne semble pas favorable au maintien de cette proposition.

• Proposition de révision des contenus de formation au métier de psychiatrie. Un référentiel métier mettant en regard les compétences requises et les contenus de formation pour l’acquisition de ces compétences a été remis aux ministères de l’Enseignement supérieur et de la

Recherche et de la santé il y a deux ans.

Ces travaux ont constitué une opportunité de réfléchir à la formation des internes et de constituer un groupe de travail entre le CNUP et les représentants des internes.

La méthodologie d’élaboration de ce projet a été la suivante :

• Constitution d’un groupe de travail réunissant les représentants des internes et le bureau du CNUP.

• Evaluation, sur le plan national, des modalités d’enseignement théorique et pratique proposées actuellement aux internes (état des lieux). Des réunions régionales organisées par les coordonnateurs DES et DESC ont permis de réunir collègues universitaires et représentants régionaux et nationaux des internes.

• Elaboration de propositions sur la base des manques ou des dysfonctionnements repérés lors de l’état des lieux à partir de réunions de co-construction du projet avec les représentants des internes.

• Evaluation de la faisabilité des propositions auprès des ministères concernés.

• Prise de contact avec des représentants des champs hospitalier et libéral qui se sont montrés intéressés par ce projet.

Les orientations promues par les travaux sur le référentiel métier :

• Contrairement aux objectifs de formation fixés par le

Bulletin Officiel du Ministère de l’Education Nationale et du ministère de la Recherche le 18 octobre 2011 au Diplôme d’Etudes Spécialisées de Psychiatrie, le Référentiel Métier est beaucoup plus précis sur les contenus de formation à destination des internes.

• L’intention pédagogique de cette révision est de rapprocher savoirs théoriques et exercice. Cette intention, louable, a plusieurs conséquences :

• assurer une transmission des savoirs moins académique et plus en lien avec leur usage dans l’exercice (modalités pédagogiques) ;
• renforcer la formation aux pratiques soignantes : si la formation aux thérapeutiques biologiques est assez satisfaisante (la demande des internes est toutefois de la renforcer dès les premiers semestres d’internat), la formation aux autres pratiques soignantes est insuffisante : psychothérapie liée à l’exercice psychiatrique, techniques psychothérapiques spécifiques, thérapeutiques socio-éducatives et institutionnelles ; (sensibilisation à l’aspect médico-économique) et
• développer les contenus de formation sur des champs insuffisamment enseignés et pourtant essentiels à l’exercice : « méthodologie de l’évaluation des pratiques de soins », « organisation de l’offre de soins »

« organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en psychiatrie » ;

• renforcer la sensibilisation à la recherche en psychiatrie ;
• assurer un lien entre les savoirs transmis et leur utilisation dans l’exercice grâce à une amélioration de la qualité des stages pratiques et un rapprochement entre hospitalo-universitaires et responsables de stages hospitaliers. Par ailleurs, le ministère de la Santé a insisté sur la nécessité d’ouvrir les lieux de stages à tous les exercices possibles pour un futur psychiatre (pratique libérale ou en établissement privé, structures médico-sociales notamment). Cette ouverture impose un accompagnement.

Les constats

La question des stages pratiques a été considérée comme devant être l’objectif prioritaire des améliorations à proposer du fait des constats suivants :

1. La formation théorique est de qualité sur le territoire bien que certaines villes universitaires peinent à offrir l’ensemble des contenus de formation utiles à la formation des internes.

Les modalités pédagogiques varient d’une région à l’autre compte tenu des contraintes et des ressources de chaque inter-région mais les contenus de formation sont globalement homogènes sur le territoire. Les constats du groupe sont que certaines innovations pédagogiques mériteraient d’être portées à la connaissance de tous du fait de la satisfaction qu’elles procurent aussi bien chez les internes que chez les enseignants. Un rapprochement entre les coordonnateurs DES et DESC serait sans aucun doute profitable à tous.

Les zones d’améliorations que le groupe de travail a repérées concernent deux points, tous deux en lien avec les exigences du référentiel métier. Il serait opportun que les coordonnateurs DES et DESC utilisent désormais ce référentiel comme guide à l’organisation des enseignements et que, si des enseignements non prévus par ce référentiel sont proposés aux internes, ils le soient en sus des acquis de base requis pour l’ensemble des futurs psychiatres :

La formation à la conduite de l’entretien individuel ou de groupe est ainsi peu développée dans les séminaires proposés.

a. Renforcer la formation à la psychothérapie dans l’exercice du psychiatre (psychothérapie individuelle et de groupe) et la sensibilisation aux différentes techniques psychothérapiques et à leur cadre spécifique de mise en œuvre. La formation à la conduite de l’entretien individuel ou de groupe est ainsi peu développée dans les séminaires proposés. Les internes ont une demande forte sur ce point et suivront les améliorations attendues.

b. Renforcer la formation sur les thèmes cités précédemment : « méthodologie de l’évaluation des pratiques de soins », « organisation de l’offre de soins » (sensibilisation à l’aspect médico-économique), « organisation, gestion, éthique, droit et responsabilité médicale en psychiatrie » et sensibilisation à la recherche en psychiatrie.

Deux questions particulières se posent du fait de la diversité des réponses apportées d’un lieu à l’autre de France :

• La place des DU dans la formation des internes. Certains coordonnateurs refusent d’utiliser les DU dans le cadre de la formation aux internes qui doit rester spécifique, d’autres acceptent que certains DU soient validants comme séminaire de formation.

• La question des modalités d’évaluation de la formation.

Une amélioration du suivi des acquis tout au long de la formation peut être attendue. Il semble en particulier pertinent à beaucoup de privilégier les évaluations des 2ème et 3ème années aux évaluations de fin de cursus 2. Le rapprochement de la formation et de l’exercice professionnel voulu par le référentiel métier.

Ces deux points feront l’objet d’une discussion lors de la séance du 12 Octobre.

Ce rapprochement des savoirs transmis et de l’exercice et la demande forte des internes de renforcer la formation à la relation thérapeutique dans l’exercice psychiatrique et la sensibilisation aux différentes techniques psychothérapiques, remet au centre de la formation de l’interne l’ancien concept de « formation au lit du malade » et impose de veiller à la qualité pédagogique des stages pratiques.

L’augmentation du nombre d’internes en formation impose de revoir les modalités de leur formation notamment de l’encadrement de leur stage afin d’en assurer la qualité optimale.

Plus globalement, la désertification médicale impose aux

ARS de veiller au maintien d’une attractivité de l’ensemble des services de psychiatrie afin d’assurer une planification de l’offre de soins harmonieuse.

L’ensemble de ces facteurs souligne les points d’amélioration potentiels de la formation des internes :

• Assurer l’égale qualité de la formation et l’acquisition de l’ensemble des compétences à exercer le métier de psychiatre sur tout le territoire ;

• Assurer la qualité pédagogique des stages offerts aux internes, les stages constituant le cadre privilégié d’acquisition des savoirs « en pratique ».

Si l’on s’en tient aux exigences de formation pratique contenues dans le décret d’Octobre 2001, la psychiatrie est la seule discipline universitaire à ne proposer aux internes qu’un semestre universitaire.

Ce constat n’est pas sans conséquences pour la structuration de la discipline elle-même. Il peut être considéré à tort que la formation des internes est déléguée aux praticiens non universitaires de la discipline, voire que deux types de psychiatrie sont enseignées dans ces différents lieux.

Un rapprochement entre les enseignants universitaires et les praticiens acceptant une charge d’enseignement semble indispensable :

• Non seulement pour améliorer la cohérence de la formation des internes et le lien entre savoirs théoriques et mise en œuvre pratique mais au-delà pour structurer la discipline et éviter des clivages théoriques et des pratiques de soins ;

• Pour assurer la qualité de l’encadrement de tous les stages mis au choix des internes et répondre au souci des

ARS d’attractivité de tous les services mis au choix.

Les constats qui plaident pour améliorer l’encadrement des stages :

Si cette inadéquation doit être défendue, elle se heurte aux exigences contraires des ARS, de plus en plus fortes.

• La demande d’inadéquation du rapport postes ouverts / nombre d’internes portée par les internes est sous-tendue par la possibilité de sanctionner des lieux de stages peu formateurs. Si cette inadéquation doit être défendue, elle se heurte aux exigences contraires des ARS, de plus en plus fortes. Une égale qualité des stages permettrait de répondre à ce problème.

• Le maintien de stages où même l’encadrement de l’interne dans la prise de décision n’est pas assuré.

• L’existence de stages insuffisamment formateurs pouvant être plébiscités par les internes du fait de leur caractère peu contraignant mais ne répondant pas aux exigences de qualité souhaitées.

• L’ouverture de stages par l’ARS sans l’avis du coordonnateur ce qui nuit à la mise en cohérence des exigences de qualité de la formation pratique.

• La volonté des tutelles d’ouvrir des lieux de stages dans l’ensemble des lieux d’exercice possibles pour le futur psychiatre et la nécessité d’accompagner de telles ouvertures.

• Les coordonnateurs DES et DESC sont, dans certaines régions, relativement seuls pour porter le dispositif de formation des internes, les équipes universitaires proposant d’intervenir sur leurs champs d’intérêt mais ne contribuant que peu à l’organisation de l’ensemble du dispositif (en particulier à la qualité pédagogique des lieux de stages).

Une mutualisation des efforts à consentir pour améliorer la formation aux internes impose une implication plus grande des équipes universitaires.

Les propositions du groupe de travail

• Première proposition : revoir la grille d’agrément des lieux de stages en fonction des exigences nouvelles imposées par le référentiel métier. (cf. annexe 1). La maquette de formation théorique de 2001 devra également être révisée en fonction de ces nouvelles préconisations.

• Deuxième proposition : revoir la maquette de 2001, dans laquelle un seul semestre universitaire est requis pour l’obtention de la qualification en psychiatrie pour proposer l’obligation de deux semestres universitaires.

• Troisième proposition : créer, sous la responsabilité des coordonnateurs universitaires régionaux et des ARS, des dispositifs territoriaux agréés pour la formation, associant un service universitaire et les hôpitaux associés de proximité agréés comme lieux de stages, en vue d’assurer, dans le cadre d’une commission pédagogique de proximité, la qualité de l’encadrement pédagogique des lieux de stage. Cette commission pédagogique de proximité sera animée par le service universitaire et composée de l’ensemble des praticiens, responsables ou maîtres de stages, et de représentants des internes.

Sa mission sera d’assurer la qualité pédagogique des lieux de stages et le respect des critères d’agrément, éventuellement par une mutualisation des compétences entre le service universitaire et les services associés

Les contrats territoriaux pour la formation

Objectifs de la contractualisation :

• Renforcer les liens entre formation théorique et formation pratique et entre enseignants universitaires et psychiatres hospitaliers ou libéraux acceptant d’assumer des missions de formation et responsables de lieux de stages.

• Améliorer la qualité pédagogique des lieux de stages afin de répondre aux critères d’agrément par une mutualisation de moyens entre équipe universitaire et responsables de stages ou maîtres de stages.

• Assurer l’attractivité de tous les services de psychiatrie agréés par une dynamique de formation partenariale (temps partagé de stages, temps partagé d’assistants…)

et laisser la possibilité de lieux de stages non agréés dans la maquette (exigence moindre).

Mise en œuvre :

• Définition, sous la responsabilité des coordonnateurs

DES et DESC, des équipes universitaires et des ARS de subdivisions pertinentes en fonction de la localisation des services universitaires afin que l’ensemble du territoire soit couvert par cette possibilité de contractualisation ;

• Le contrat doit lier un service universitaire et les établissements de proximité quel que soit leur statut pour autant qu’ils sont ou souhaitent devenir lieu de stage ;

• Une commission pédagogique « de proximité » est créée, sous la responsabilité du service universitaire, composée de représentants des internes, des responsables de stages et des maîtres de stages. Cette commission permet d’associer les partenaires hospitaliers et libéraux à l’amélioration de la qualité de la formation, théorique et pratique ;

• Cette instance permet de rendre plus lisible au coordonnateur l’état des lieux des sites de formation de son interrégion et de pouvoir intervenir pour assurer un maillage régional ou interrégional de qualité pour la formation pratique. Elle permet également de proposer, au coordonnateur, des modifications de la maquette de formation théorique en fonction des remontées de terrain ;

• Chaque contrat donnera lieu à une évaluation des moyens nécessaires au bon fonctionnement de ce partenariat ;

Il faut rappeler qu’une organisation de ce type a été mise en place avec succès dans différents pays européens (Belgique, Pays-Bas).

• Quatrième proposition : Faut-il spécialiser les lieux de stages ?

Compte tenu de l’organisation de l’offre de soins et de la spécialisation de la discipline psychiatrique, des stages à orientation spécifique doivent pouvoir être proposés, si possible en fin de cursus plutôt qu’en début de formation. Ces stages concernent des activités thérapeutiques spécifiques (thérapeutiques biologiques ou psychothérapiques, psychocriminologie) ou des prises en charge de populations spécifiques (sujets âgés, addictologie, psychiatrie de liaison, TCA, patients incarcérés…).

Il faut garder à l’esprit que la formation des internes n’a pas vocation à spécialiser l’interne à telle ou telle technique thérapeutique spécifique (notamment de lui assurer la formation pour être psychanalyste ou thérapeute cognitivo-comportementaliste, ce d’autant que des écoles de formation sont spécialement dédiées à la formation à ces techniques) ou au suivi spécialisé de telle ou telle population de patients.

Mais la connaissance de la psychiatrie que devra acquérir l’interne peut profiter d’une sensibilisation à ces différentes spécialisations.

• Cinquième proposition :

La question des stages hors filière

La plupart des collègues qui gardent les stages hors filière les proposent dans des disciplines proches : addictologie, sujets âgés…

Il sera demandé une révision du décret de 2001 afin de ne pas « contraindre » au maintien de ce stage hors filière qui ne sera proposé que s’il y a des opportunités locales.

• Sixième proposition :

la question de l’ouverture des stages à tous les lieux d’exercice

L’intention des pouvoirs publics est de diversifier les lieux de stages afin de couvrir l’ensemble des exercices possibles du futur psychiatre : établissements privés à but lucratif, cabinet libéraux, structures médico-sociales, exercice de la psychiatrie en prison…

Il sera important d’accompagner cette diversité attendue.

Les propositions faites par le groupe de travail visent à cet accompagnement de qualité.

Annexe 1

Proposition d’une grille d’agrément nationale

Les critères de qualité d’encadrement des stages proposés sont les suivants :

Notes

• 1. Un projet pédagogique pour les internes doit être élaboré par le service et la commission pédagogique « de proximité » indiquant les activités et les moyens mis à leur disposition.
• 2. L’interne doit bénéficier d’une activité de soins évaluée et encadrée au quotidien : l’interne effectue des activités diagnostiques, thérapeutiques et préventives toujours sous la responsabilité d’un senior. Le degré d’encadrement est modulé en fonction de l’expérience de l’interne.
• 3. L’interne doit bénéficier de supervisions cliniques individuelles régulières avec mise en situation assurées par des seniors. Le travail de l’interne fait l’objet d’une supervision au moins hebdomadaire de la part d’un psychiatre senior. Ce temps spécifique ne peut être confondu avec les réunions de synthèse, l’activité clinique quotidienne, les échanges informels entre les internes et les autres médecins. Cette supervision doit être tout à la fois clinique et thérapeutique (psychothérapie et chimiothérapie).
• 4. L’interne participe personnellement aux présentations cliniques réalisées sous la forme de staff EPP ou de tout autre programme de DPC.
• 5. L’interne doit intervenir personnellement lors de séances de bibliographies thématisées (articles, textes, ouvrages…) organisées régulièrement dans le service.
• 6. L’interne doit pouvoir bénéficier de cycles de conférences organisées dans le service et participer aux débats sur ces savoirs académiques.
• 7. L’interne a la possibilité de participer à des activités de recherche, de formation et de congrès.
• 8. Le service fournit à l’interne des moyens d’accès à l’information psychiatrique (bibliothèque ; internet ; reprographie).
• 9. Le taux d’encadrement par les praticiens hospitaliers doit être suffisant, de un pour un. Sont considérés comme seniors : PH temps partiel ou équivalent temps plein (2 PH mi-temps) ; assistants spécialistes titulaires ; chef de clinique – assistant ; PU-PH ; MCU-PH ; PHU.
• 10. Le nombre de postes d’internes ouverts est en rapport avec l’activité clinique psychiatrique du service, en évitant des disproportions par excès ou par défaut.
• 11. Le service accueillant des internes doit participer à la commission pédagogique de proximité.